医患纠纷是指发生在医疗机构，医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生的医患纠葛^[1-2]。近年来，医患关系日益紧张，医患纠纷数量急剧上升，而且呈现出由偶发转为多发、常态化的趋势，耗费医患双方的人力、财力、物力，影响医务人员和患者的正常生活，扰乱医院的正常医疗秩序和社会和谐稳定，成为热点问题，引起广泛关注^[3-6]。在十二届全国人大二次会议上，《政府工作报告》就倡导“构建和谐医患关系”^[7]。医患纠纷的两大主体—医方和患方对医患纠纷的认知和态度非常重要。因此，本研究于2015年1－2月对北京市7家三级甲等医院的810名医务人员和835名患者就医患纠纷现状的认知及其处理态度进行调查，旨在探讨医患纠纷发生的相关因素，为有效预防并妥善处理医患纠纷、构建和谐医患关系提供依据。现将结果报告如下。

2015年1－2月，选取北京医院、宣武医院、友谊医院、安贞医院、积水潭医院、同仁医院、广安门中医院共7家三级甲等医院的810名医务人员和835名患者作为研究对象。医务人员纳入标准：(1) 目前为医院的医生、护士或行政管理人员；(2) 在本岗位工作时间 > 6个月；(3) 自愿参与本研究。患者纳入标准：(1) 年龄≥18岁；(2) 有至少2次就医经历；(3) 身体状况平稳，无急重症；(4) 无听力障碍，能够正常沟通交流；(5) 无精神疾患，情绪平稳，无极度亢奋或极度低落；(6) 自愿参与本研究。

参阅医患纠纷相关的政策文件^[8-9]及文献[10-13]，自行设计医务人员及患者对医患纠纷现状认知及处理态度问卷，问卷内容包括：(1) 一般资料，包括性别、年龄、学历、是否经历过医患纠纷及医务人员的职称、工作年限、岗位类别和患者的医疗费用支付类型；(2) 认为医患纠纷发生的可能原因(13个条目)、预防措施(7个条目)及处理措施(医务人员问卷6个条目、患者问卷8个条目)，每个条目采用Likert 4级评分，0、1、2、3分分别表示不是、不确定、可能是和肯定是，得分越高表示对该条目越认同。邀请来自医院管理、法律、医疗纠纷人民调解领域的7名专家对问卷进行评阅，问卷的内容效度指数scale-level content validity index(S-CVI)为0.916，各条目的内容效度指数item-level content validity index(I-CVI)为0.811~1.000。

(1) 医务人员调查：调查前事先与各医院医务处联系，每家医院选择1名协调人，由协调人根据纳入和排除标准，选择该医院的医务人员发放问卷，1周后收回。共发放医务人员问卷852份，收回有效问卷810份，有效回收率为95.1%。(2) 门诊患者调查：事先对11名调查员进行统一培训，征得医院医务处同意后，由调查员到各医院门诊区向就诊患者发放问卷。首先向患者说明调查目的、内容、保密原则，征得其同意后发放问卷，向其解释问卷填写方法，由患者自行填写，当场收回；对于不能自行填写者，由调查员将题目及选项逐一读出，根据调研对象的口头回答，将答案填写在问卷中。共发放问卷942份，收回有效问卷835份，有效率为88.6%。

使用SPSS 20.0软件对回收数据进行录入、分析，采用例数、百分比对数据进行统计描述。采用χ²检验比较医务人员和患者在各项指标上的差异。

本研究调查的810例医护人员年龄为18~76岁，平均年龄(35.22±8.79) 岁，其中男性217人(26.8%)，女性593人(73.2%)；医生306人(37.8%)，护士353人(43.6%)，管理者151人(18.6%)；中专及以下学历23人(2.8%)，大专学历203人(25.1%)，本科学历304人(37.5%)，硕士及以上学历280人(34.6%)；初级职称345人(42.6%)，中级职称306人(37.8%)，副高级职称106人(13.1%)，高级职称53人(6.5%)；工作 < 1年49人(6.0%)，1~5年194人(24.0%)，6~10年204人(25.2%)，11~20年181人(22.3%)，> 20年182人(22.5%)；79.4%(643人)的医务人员经历过医患纠纷。835例患者的年龄为18~86岁，平均年龄(43.13±16.52) 岁，其中男性375例(44.9%)，女性460例(55.1%)；中专及以下学历357例(42.8%)，大专学历158例(18.9%)，本科学历264例(31.6%)，硕士及以上学历56例(6.7%)；公费医疗107例(12.8%)，医疗保险516例(61.8%)，新农合67例(8.0%)全自费124例(14.9%)，其他支付方式21例(2.5%)，8.9%(74人)的患者或其亲朋好友经历过医患纠纷。

表 1

表 1 医患双方认为导致医患纠纷的原因[例数(％ )]

表 1 医患双方认为导致医患纠纷的原因[例数(％ )]

对于医患纠纷的发生原因，除医院就诊流程不合理、出现问题时处理流程不合理有推诿2个条目外，医患双方认知差异均有统计学意义(P < 0.05)。其中，医患双方公认导致医患纠纷的主要原因包括治疗效果未达到患者的期望、医患对病情和治疗效果认识不一致、医患之间的沟通问题。

表 2

表 2 医患双方认为有助于预防医患纠纷的措施

表 2 医患双方认为有助于预防医患纠纷的措施

对于医患纠纷的预防措施，除提升医务人员的专业技术、改善医务人员的沟通技巧2个条目外，医患双方认知差异均有统计学意义(P < 0.05)。其中，医务人员认为有助于预防医患纠纷的措施主要为完善相关法律法规、平衡医疗资源等涉及政府、社会层面的宏观措施，而患者认为的有效措施主要是提升医务人员的服务态度、改善医务人员的沟通技巧等医院方面可操控的措施。

表 3

表 3 发生医患纠纷后可能采取的措施(例数，%)

表 3 发生医患纠纷后可能采取的措施(例数，%)

假设发生医患纠纷后，医患可能采取的处理措施差异均有统计学意义(P < 0.05)，但对上报医院的上级领导、主管部门的认同率均排在前三位。对于第三方调解、法律仲裁、行政调解、双方协商4种纠纷解决途径，医务人员首选第三方调解和法律仲裁，但患者则首选双方协商和行政调解。在810名医务人员中，540人(66.7%)听说过医疗纠纷人民调解委员会(简称医调委)，274人(33.8%)通过医调委解决过医患纠纷；835例患者中，278例(33.3%)听说过医调委，110例(13.2%)患者通过医调委解决过医患纠纷。

本研究结果显示，在对医患纠纷原因的认知方面，医患之间的沟通问题、治疗效果未达到患者的期望、医患对病情和治疗效果认识不一致3个条目在医患双方的调查中得分均在前列，医务人员认同率较高的条目多为患方因素而患者认同率较高的条目多为医方因素；在预防措施方面，医务人员认同率较高的条目多为政府、社会宏观层面的措施，而患者认同率较高的条目多为医院层面可操控的措施。说明医患双方均认为医患之间的信息不对等、认知差异及沟通不够是导致医患纠纷的重要原因，医患之间缺乏换位思考。在就医过程中，医方作为专业人员对医疗技术和治疗效果有充分、全面的认识，但患者对医疗技术的局限性、治疗效果的不可预测性认知不够，缺乏医疗服务的风险认知^[14]，对医疗抱有过高期望。如果医务人员在治疗前没有将治疗的利弊向患者解释清楚，当有意外发生时患者多难以接受，成为医患纠纷的导火索。信息的不对等、认知的差异为顺畅的医患沟通设置了障碍^{[10, 15-16]}。结合本研究结果，建议通过顶层设计，创造良好的医疗环境、营造医患互相信任、互相尊重的氛围；政府、媒体、医疗机构协作普及医疗知识，引导大众全面、正确看待医疗，为医患关系的认知趋同提供有力保障，促进医患形成互相协作、互相信任的利益共同体。加强医德医风建设，提升医务人员沟通技巧、专业技术水平、服务态度等综合职业素养。同时，可以通过人际沟通等人文医学教育前置到医学院校、在医务人员继续教育中强化沟通培训等多种措施改善医务人员的沟通技巧^[17]，保证医患之间的有效沟通，为和谐医患关系的构建打下良好基础。

医务人员认为导致医患纠纷的第二位原因即医务人员承担的任务量过大，在患者认同率较高的前五位原因中，涉及到出现问题时处理流程不合理、医务人员的服务态度等问题，而这些问题均与我国医疗资源分配不均衡导致的卫生服务供需不匹配有关。在预防措施中，平衡医疗资源是医务人员认同率较高的预防措施，且优化就医流程缩短等候时间均位于医患双方认同率较高的前三位措施中，进一步反映出医患双方对平衡医疗资源的迫切需求。目前我国医疗资源集中在大医院，基层医院基础设施差、人才匮乏、投入资金不足的现象较为普遍^[18-19]，其医疗服务质量难以满足患者的需求，导致患者对基层医院不信任，小病涌向三甲医院，继而导致三甲医院就诊量超出其负载能力，引发就诊时间长、医务人员工作严重超负荷等现象^[20]。就诊量大、医务人员超负荷工作使医务人员疲于完成任务而没有足够的时间和耐心对待每一位患者，医疗服务质量得不到保障。基于此，建议首先平衡医疗服务资源，加强基层医院的基础设施建设，保证硬件设施的供给；在此基础上，通过三甲医院与基层医院一体化及三级转诊制度，实现三甲医院医疗资源的下沉、充分发挥基层医院的功能，通过一线城市与地方医院的对口支援，加强地区间医疗资源共享，落实医患双方提出的医方医患纠纷的主要措施，实现医疗资源的整合，以解决大城市三甲医院医务人员工作量大、患者就医等候时间长等问题；同时，工作量的减少对医务人员服务态度的改善亦有裨益。

在发生医患纠纷后，医患双方采取的主要措施均包括上报给科室的领导解决、上报医院职能部门。提示在医患纠纷的解决过程中，医患双方均首选院内调解，医院科室领导与院办、党办、医务处等职能部门起到重要作用。在双方协商、行政调解、第三方调解、法律仲裁4种解决医患纠纷的途径中，医患双方对各种纠纷解决途径的选择率均> 60%，可见医患在医疗纠纷处理方式的选择上具有多样性。有专家提出，解决医患纠纷需从多方面着手，司法、行政、第三方调解及院内调解方式多管齐下，需根据具体情况选择适宜的处理方式^[2]。虽然目前我国多种纠纷处理途径并存，但缺少规范且行之有效的工作机制和工作模式，缺乏相关法律在法律层面保证各种调解途径的有效衔接^[21-22]。建议进一步完善医患纠纷相关法规，明确给出规范的医患纠纷多元解决机制，完善多种处理方式的有效衔接，构建完整的纠纷解决机制^[23]。在医疗纠纷调解方式中，第三方调解是近年来兴起的纠纷处理方式，与其他处理方式相比，具有中立性强、专业性高、调解成本低等诸多优势^{[3, 24]}。第三方调解机制已在多个国家和地区被广泛应用，且收效良好，如韩国甚至在医患纠纷的结果过程中提出“调解优先原则”^[25]。目前我国第三方调解机制正处于摸索阶段，在北京、上海、天津、南京等地，医调委是第三方调解中的常见组织机构^[26]。有研究指出，医调委的医患纠纷调解成功率可高达90%以上，在缓解医患双方对抗性、避免恶性事件发生、促进和谐医患关系、维护医院正常诊疗秩序、减轻诉讼压力、节约司法成本方面发挥了不可忽视的作用^[23]。在本研究中，医务人员会优先选择第三方调解，最后考虑双方协商；但患者会优先选择双方协商，最后考虑选择第三方调解。该结果提示，以医调委为代表的第三方调解机构已得到大部分医务人员的认可。患者选择第三方调解机构的比例偏低可能与其对医调委的知晓率较低有关，本研究中只有33.3%的患者听说过医调委。尽管知晓率不高，但在了解医调委的患者中，有64.7%的患者会选择第三方调解机构来解决医患纠纷，表明第三方调解机构也得到了部分患者的认可，建议今后应在公众及患者群体中加大对第三方调解机构的宣传力度；同时，虽然医调委的工作已取得初步成效，但囿于医调委的法律效力、调解人员的专业性、资金支持等现实障碍，以医调委为核心的第三方调解机制尚需进一步完善^[27]，需提高其专业性和法律效力，以更好地发挥作用，倡导纠纷由院内解决转向院外解决。