疟疾是一种分布广泛、危害性大的重要传染病，是全人类共同面对的健康挑战^[1]。疟疾曾对中国社会经济发展和人民健康产生极其恶劣的影响^[2]，但在各级政府的高度重视、举国人民的持续努力下，我国疟疾防治工作已取得了举世瞩目的成就^[3-4]，尤其是2010年中国消除疟疾工作启动以来，全国疟疾疫情继续大幅度下降^[5]。目前我国已进入疟疾消除阶段，部分地区通过消除疟疾考核后，资源、政策投入和疟疾防控模式需要进一步调整，如何识别、分析和评估疟疾风险可能性，巩固疟疾消除成果是中国疟疾管理工作转型时期的重要课题之一。由于疟疾风险具有不确定性特点，其可能性评估在理论指导的基础上还需要科学合理的方法^[6]，为此，本研究于2015年7月—2016年2月，在湖北、安徽和广西抽取8个县(区)进行调查，并基于专家咨询法和熵值法所研制的疟疾风险可能性的指标，运用加权综合指数法评估疟疾风险可能性，以期为当前我国疟疾管理工作的转型及疟疾消除后相关工作的开展提供重要的借鉴。

采用分层随机抽样和典型抽样相结合的方法，在湖北抽取2个县(区)、安徽抽取3个县(区)、广西抽取3个县(区)共8个县(区)作为样本地区。通过文献研究、头脑风暴、专家咨询等方法，编制《县(区)疾病预防控制中心(局)调查记录表》，获取各样本地区疾病预防控制中心(局)关于疟疾流行现状的相关统计数据；编制《关于居民疟疾防治知识的调查问卷》调查样本地区居民的疟疾知晓度及防蚊灭蚊的意识与行为。同时运用关键人物访谈法，分别对样本地区疾控机构负责疟疾防控的工作人员以及医院感染科、防保科工作人员共26人进行面对面半框架式访谈，获取当地疟疾风险可能性管理现状的相关资料。

表 1

表 1 疟疾风险发生的可能性指标内涵和计算方法 疟疾风险可能性指标 指标排序 指标属性 优化权重 内涵解释 传染源风险 疟疾病例数 X1 正向指标 0.175 1 病例数得分=输入性疟疾病例数+本地病例数 病媒出现情况 X2 正向指标 0.125 4 未监测到病媒赋值为0，监测到病媒赋值为1，若未开展此项工作则表示比发现病媒的风险还要大，赋值为2 传播媒介风险 媒介种类 X3 正向指标 0.143 7 大劣按蚊的传疟指数赋值为6，杰普按蚊日月潭亚种赋值为5，微小按蚊赋值为4，嗜人按蚊赋值为3，中华按蚊赋值为2，伪威氏按蚊赋值为1；若有多类传疟媒介则为各指数叠加之和，最后归一化处理 生物传播媒介密度 X4 正向指标 0.148 2 若无传播媒介赋值为0，若有传播媒介取平均密度；若无媒介监测，则将风险在其他评价对象归一化后，对缺失媒介密度的该对象在本指标上赋值为1，表示风险极大 血站所采血量的生化检验 X5 正向指标 0.142 5 血站是否对采集的血量做疟原虫、孢子的检验，是赋值为0，否赋值为1 人群暴露风险 夏季居民室内防蚊行为 X6 负向指标 0.124 1 调查县域范围内180个居民夏季室内使用防蚊措施比例 居民夏季室外暴露时间 X7 正向指标 0.141 0 通过居民对自己夏季每天室外平均所待时间进行估测，取均值

表 1 疟疾风险发生的可能性指标内涵和计算方法

疟疾风险可能性是疟疾消除后的巩固阶段用来衡量疟疾风险发生的必要性指标^[7]，具体为形成疟疾传染源、传播媒介及适应媒介繁殖的自然条件、高危人群暴露等流行病学3个环节的闭环，进而构成疟疾再燃、传播、暴发风险的必要条件。因此本研究通过德尔菲法对24名从事蚊媒防治、卫生行政管理、疟疾防控与治疗等相关领域的专家进行咨询，在反映疟疾风险可能性的3个环节中选取了典型、代表性强的7个评价指标并赋权，并运用熵值法进行指标权重优化。具体指标内涵及其计算方法见表 1。

综合指数法是将研究事物的不同性质、类别、计量单位等指标综合成一个无计量的单位，反映其相对变化水平的综合指数，进而对研究事物进行综合评价。目前综合指数法已广泛应用于预防医学、社会医学、卫生事业管理以及临床医学等领域^[8-9]。由于疟疾风险发生的可能性需要从形成闭环、紧密联系的传染源风险、传播媒介风险和人群暴露风险3个流行病学环节进行评估，因此本研究应用乘法合成法^[10]进行改良，形成加权综合指数法，运用同组组内相加、异组组间相乘的方法，一方面促使同组组内风险值累加构成某一环节的风险值，另一方面异组组间相乘而获取形成闭环的3个流行病学环节综合风险值。(1) 指标趋同化处理：由于正向指标数值越高风险可能性越大，负向指标数值越低风险可能性越大，因此首先要将指标进行趋同化处理。将负向指标通过倒数变换使其成为正向指标。(2) 指标归一化：由于各项指标的量纲不同，原始数据之间会产生数量级相差悬殊的情况，故不可直接比较，需要对指标数值进行预处理，使各项指标具有可比性。计算公式如下^[11]：

式中i为组别，分别表示8个样本县(区)；j为指标序号，X_ij表示第i个样本第j个指标的数据，X_ij^*表示经标准化后的第i个样本第j个指标的数据，kj表示第j个指标数据的权重。(3) 计算综合指数：改良后的综合指数计算采用同类指标相加，异类指标相乘的非线性加权综合法。

采用Epi Data 3.0建立数据库录入数据，应用Excel 2013和SPSS 19.0软件进行统计分析。

表 2

表 2 样本县(区)疟疾风险可能性评估指标原始数据 疟疾风险可能性指标 湖北 安徽 广西 A B C D E F G H 传染源风险 X1疟疾病例数 4.00 1.00 0.00 0.00 5.00 1.00 0.00 3.00 X2病媒出现情况 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 传播媒介风险 X3媒介种类 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 X4生物传播媒介密度 12.00 11.82 — 10.50 13.10 — 16.00 30.00 X5血站所采血量的生化检验 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 人群暴露风险 X6夏季居民室内防蚊行为 0.87 0.96 0.77 0.80 0.90 0.87 0.76 0.84 X7居民夏季室外暴露时间 3.49 — 2.41 5.22 4.17 4.79 4.82 4.53 注：“—”表示数据缺失，归一化处理后给予该指标最大赋值，表示风险极大。

表 2 样本县(区)疟疾风险可能性评估指标原始数据

总体上8个样本县(区)的疟疾风险可能性不大，但是仍然存在一定的传染源风险、传播媒介风险和人群暴露风险。传染源风险方面，8个样本县(区)均无本地病例，全部均为输入性病例，其中E、A、H地分别有5、4和3例输入性疟疾病例；病媒出现情况中样本地区均未开展相关病媒监测工作。传播媒介风险中，样本地区的主要传播媒介均为中华按蚊，这与其位于平原、拥有一定水域面积的自然环境紧密相关；同时C、F两地均未开展媒介监测，在具有传播媒介的前提下，两地该项的疟疾风险可能性极大，其次广西G、H两地由于位于山区，其密度远超过其他地区；样本地区的血站均未开展主动筛查进行相关生化检验。人群暴露风险方面，8个样本县(区)夏季居民室内防蚊行为比例已达较高水平，仅在个体间存在较小差距；但居民夏季室外暴露时间存在较大差异，D、G两地居民暴露时间长，因此人群暴露风险较大。

表 3

表 3 样本县(区)疟疾风险可能性评估指标标准化值 评价指标 A B C D E F G H X1疟疾病例数 0.097 1 0.024 3 0.000 0 0.000 0 0.121 4 0.024 3 0.000 0 0.072 8 X2病媒出现情况 0.031 4 0.031 4 0.031 4 0.031 4 0.031 4 0.031 4 0.031 4 0.031 4 X3媒介种类 0.035 9 0.035 9 0.035 9 0.035 9 0.035 9 0.035 9 0.035 9 0.035 9 X4生物传播媒介密度 0.042 9 0.042 2 0.107 2 0.037 5 0.046 8 0.107 2 0.057 1 0.107 2 X5血站所采血量的生化检验 0.035 6 0.035 6 0.035 6 0.035 6 0.035 6 0.035 6 0.035 6 0.035 6 X6夏季居民室内防蚊行为 0.045 0 0.049 6 0.039 8 0.041 4 0.046 5 0.045 0 0.039 3 0.043 4 X7居民夏季室外暴露时间 0.043 3 0.064 7 0.029 9 0.064 7 0.051 7 0.059 4 0.059 8 0.056 2

表 3 样本县(区)疟疾风险可能性评估指标标准化值

通过基于原始数据X_ij，计算第i个样本数据，第j项指标的比重或概率，再与指标权重相乘，完成各项指标的归一化，具体结果见表 3。

表 4

表 4 样本县(区)疟疾风险能性评估综合指数 评价指标 A B C D E F G H 传染源风险 0.128 48 0.055 63 0.031 35 0.031 35 0.152 76 0.055 63 0.031 35 0.104 20 传播媒介风险 0.114 41 0.113 77 0.178 70 0.109 05 0.118 34 0.178 70 0.128 70 0.178 70 人群暴露风险 0.088 25 0.114 36 0.069 69 0.106 08 0.098 23 0.104 37 0.099 06 0.099 60 综合指标 0.001 30 0.000 72 0.000 39 0.000 36 0.001 78 0.001 04 0.000 40 0.001 85 排序结果 3 5 7 8 2 4 6 1

表 4 样本县(区)疟疾风险能性评估综合指数

加权综合指数法综合评估结果显示，8个样本县(区)疟疾风险可能性评估的高低排序为H > E > A > F > B > G > C > D，疟疾风险可能性最高的为H地，最低的为D地，两地差距较大。其中，H、E、A三地的疟疾风险可能性较大，三地传染源风险的综合指数均> 0.1，同时H地传播媒介风险的综合指数为8个样本县(区)最高，达到0.17870；D、C、G三地的疟疾风险可能性较小，其传染源风险评估综合指数均为0.031 35，为8个样本县(区)最低，且3地的人群暴露风险评估综合指数排在8个样本县(区)的后3位。

本研究采用加权综合指数法评估8个样本县(区)的疟疾风险可能性。具体分析可知，样本地区虽已消除本地疟疾，但仍存在输入性疟疾病例，说明输入性疟疾的控制已成为新时期工作的重点之一，这与相关研究结论一致^[12-13]。因此已监测到的输入性病例或未检测到的潜在传染源是导致E、A、H三地传染源风险较大的主要原因。这可能一方面是由于样本地区位于边境、交通枢纽等咽喉要道，边境人员流动频繁而增加了传染源风险可能性；同时有研究表明，在国家政策引导下，中-非和中-亚地区开展了紧密的经济合作，输出的大量劳务人员返归，也极大程度增加了输入性病例进入样本地区的可能性^[14]。另一方面，样本地区目前尚未开展媒介监测工作或疟疾考核通过后媒介监测工作有所松懈，且基层机构难以有效监测潜在的传染源，导致了疟疾风险可能性进一步增大。因此，加大蚊媒监测力度，推进各地出入境口岸设立高效、精准的病媒监测点，以便及时快速筛查出疟疾感染病例，促进完整的输入性疟疾预防体系建立，降低外来传染源感染本地传染源或传播媒介的潜在可能性。

研究结果表明，C、F、H三地的传播媒介风险较大，其造成的影响同样不容忽视。首先，C地境内平原辽阔、水域面积大、气候潮湿促使中华按蚊广泛存在；其次F、H两地独特的生态学因素易形成新的蚊虫孳生地而导致生物传播媒介密度高，病媒繁殖的可能性、数量及其叮咬人群的频率也随之相应增加，从而促使疟疾风险可能性提高；最后样本地区的血站未对采集的血样进行疟原虫体、孢子的检验，由此可见血液传播扩散已成为疟疾风险可能性增加的一个重要潜在因素，尤其是在本地已无病例但输入性病例仍在不规则增长的阶段^[15]。因此，建议在完善流动人口及时筛查的基础上，重点加强基层人员对就诊的发热病人进行血检筛查以便及时发现本地病例^[16]。同时相关研究表明，疟疾传播媒介的生存习性与居民居住的卫生环境关联性大^[17]，通过不断改善居民居住地的卫生环境，从而进一步降低疟疾的传播媒介风险。

随着社会经济的不断发展以及疟疾流行趋势的改变，疟疾防治知识宣传教育工作的重要性也逐渐凸显。通过现场调查，发现样本地区疟防知识宣传教育工作开展情况良好，越来越多的居民意识到防蚊灭蚊的重要性^[18]。访谈结果显示，当地疾病预防控制部门在每年4月26日均对辖区居民进行疟疾防治知识宣教活动，除外，在每年升温或春节返乡等人员集中的时期也会开展多种形式的公众宣教活动，促使人群暴露风险逐渐减小。调查中还发现，安徽和广西的部分疾病预防控制部门与劳务输出公司建立了合作关系，针对出国务工人员提前进行充分的知识培训，呈现出良好的宣教效果。有研究指出，今后疾病预防控制机构宣传教育工作的重点应偏向于靶向人群(主要为流动人口)针对性的宣传教育^[19]。因此，建议在境外务工人员出国前组织培训，告知其做好防护工作，并在归国后前往疾控部门进行血检，一旦出现相关症状后立即就医，贯彻落实早发现、早诊断、早治疗原则，有效控制疫情扩散。

综上所述，本研究基于风险评估，运用加权综合指数法对当前疟疾消除后相关地区的风险来源进行分析评价，在此基础上针对样本地区疟疾风险管理存在的问题提出相应的策略建议，具有一定的参考价值。目前中国正处于疟疾消除阶段，在各级政府的领导下，各地疾病预防控制部门的积极性、敏感性和专业技术能力水平也非常高，并不断探索多种针对于输入性疟疾的防范措施。但导致疟疾风险可能发生的因素依然存在，尤其是境外疫区流入人口产生的不可控疟疾风险以及国内流动人口管理难题尚未解决^[20]。同时由于疟疾病例的减少，之前多部门合作的模式需要调整与改变。因此通过总结疟疾在中国暴发流行的历史经验与教训并结合相关文献，充分说明了疟疾流行态势的遏制与中国政府的重视程度息息相关^[21]。现阶段的疟疾风险管理策略应始终坚持政府主导，在加强消灭传染源、减少传播媒介风险和人群暴露风险来降低疟疾风险可能性的同时，不断完善疾控部门与经济、社会、卫生系统等方面的通力合作，建立健全疾控部门与海关检验检疫部门、公安局、境外劳务公司、综合医院等相关部门或机构的协作机制，充分运用“互联网+”技术整合人员信息共享数据库，从而进一步完善疟疾风险管理体系。