1961年在英国发现了号称“超级细菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)^[1]。它的出现与传播限制了临床用药的选择，延长了患者的住院时间，增加了病死率和经济负担^[2]，现已成临床治疗和感染控制的巨大障碍。有研究表明儿童是MRSA的重要储存媒介^[3]。虽然MRSA定植人体的感染风险还不完全清楚^[4-5]，但是鼻定植的调查仍然是一种非侵入性的操作，并且可以很容易地对社区中细菌的播散性进行研究^[6]。为帮助相关部门合理制定MRSA预防措施提供依据，本文就儿童MRSA鼻定植的流行现状、危险因素、分子生物学特征和预防措施作一综述。

MRSA可分为医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，HA-MRSA) 和社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA)。最初认为MRSA只是在医院内传播的病原体，然而在过去10年里其在社区的传播一直有所增加^[7-9]。虽然身体其它部位如手，皮肤，腋窝和肠道也是MRSA的常定植部位，但是鼻是MRSA的主要定植部位^[10-11]。因此，MRSA鼻定植的影响不容忽视。在美国，MRSA鼻定植率在2003年接近60%，而在1998—2002年平均水平达到50%^[12]。在欧洲，感染患者的MRSA检出率在2013年为1.0%~60%，平均约为18%^[13]。另外，在一项纳入全球40篇文献的儿童鼻定植MRSA的meta分析中可获得总的儿童MRSA鼻定植率为2.7%(95% CI=2.2~3.1)^[14]。其中MRSA鼻定植率在健康儿童中为2.3%，而在有基础疾病的儿童中为5.2%。按年龄分组，可以得到MRSA鼻定植率在 < 5岁儿童中为2.8%，而在 < 28 d的新生儿中为6.7%。按地区分组，可以得到MRSA鼻定植率在欧洲为0.072%，在中东地区为0.603%，在南美洲为1.005%，在北美洲为2.290%，在亚洲为7.566%，在非洲为8.638%，说明国家或地区的经济基础也是影响儿童MRSA鼻定植率的因素之一。按研究时间分组，可以得到MRSA鼻定植率在1997—1999年为1.7%，在2000—2004年为2.7%，在2005—2010年为3.9%，经过检验存在时间线性趋势 (P=0.000)。说明随着年代的增加，儿童MRSA鼻定植率也增加，再一次证明MRSA鼻定植的影响不容忽视。另外，医院 (5.4%) 的儿童MRSA鼻定植率高于社区 (3%)。这表明有基础疾病的儿童和新生儿更容易鼻定植MRSA以及医院仍然是此菌传播最多的环境。

尽管儿童发生MRSA鼻定植的危险因素尚未充分阐明。但是目前尚存在一些确定的儿童MRSA鼻定植的危险因素：住院时间延长^{[2, 15-17]}、有家庭成员在医疗保健机构工作或家庭接触在医疗保健机构的人员^{[8, 18-19]}、有住院史^[20]和参加日托所^[21]。这些危险因素也可表明医院仍然是此菌传播最多的环境。这也证实了很多社区的感染可能是由于病原体最初在医院获得，随后才蔓延到卫生保健机构。患有慢性疾病的儿童频繁接触医疗保健机构，会导致微生物在医疗保健机构中传播，也会经常接触医疗机构中传播的微生物。由于某些特定条件 (如：患特应性皮炎) 有利于人体MRSA鼻定植，MRSA可定植于有这些条件的儿童^[22-24]。因此儿童可作为MRSA在医院与社区之间传播的媒介。医疗保健机构人员应该意识到合理使用抗生素的重要性并付诸实施，还需考虑抗生素与其耐药性出现之间的联系，可通过生态研究和临床试验来证实^[25-27]。新生儿MRSA鼻定植率高于非新生儿。MRSA鼻定植在生命的最初3个月里最多，这是由其不成熟的免疫反应以及定植病原菌及连续密切接触父母所导致的^[28-29]。所有研究这个年龄组的文章都包括了新生儿ICU患者。由于长期住院、医疗条件差和高频侵入性手术，新生儿 (intensive care unit，ICU) 患者是已知的MRSA鼻定植和感染的高风险人群^[29-30]。另外，研究发现MRSA可频繁定植于社会经济地位低的儿童，尤其是有下列研究中的危险因素：贝都因族^[31]、非裔美国人、居住在泥草房^[32]。因此，应该更广泛地研究抗生素耐药微生物与社会经济地位较低之间的关联。

儿童MRSA鼻定植主要的葡萄球菌染色体盒 (Staphylococcal cassette chromosome mec, SCCmec) 分型是SCCmecⅣ型^[33]，且分布在大部分国家和地区。其次是SCCmecⅡ和SCCmecVT，主要分布在远东的国家，如美国和墨西哥等^[34-35]。而关于SCCmecⅠ、SCCmecⅢ、SCCmecⅤ和不可分型SCCmec的报道较少。大多数研究都对杀白细胞素 (panton-valentine leukocidin，PVL) 基因进行了评估，而且也对SCCmec进行了分型。在这些研究中，接近一半的菌株PVL基因阳性并且SCCmec分型主要为Ⅳ或VT^{[33, 36-38]}。有些研究^{[18, 37]}的PVL基因测试中没有检测SCCmec：在这些情况下，大约1/3的菌株PVL基因阳性。在大部分研究中，发现了不同类型的序列 (sequence typing, ST)。全球7大克隆群，CC5、CC45、CC15、CC30、CC22、CC59和CC80分布在大部分国家和地区。ST59经常出现在台湾^[23]，其他罕见的ST则是变化的。在美国，USA300、USA400和USA1000(ST59) 克隆群与CA-MRSA相关^[38]。USA100和USA800的报道较少并与院内克隆群相关。

MRSA鼻定植率与感染率密切相关，鼻定植率增高是MRSA流行的一个重要危险因素。如果MRSA在人体一个以上解剖部位定植，则较难被清除。如果人体多部位携带MRSA将导致其长期感染^[39]。因此控制MRSA流行的一个可努力的方向就在于减少其在人群中的定植。欧洲有研究表明，加强儿童手卫生以及对MRSA患儿进行隔离能明显降低MRSA的流行^[40]。另外，勤剪指甲、勤换洗毛巾及衣物、不与他人共用私人物品等也是MRSA去定植、防止MRSA感染的关键所在。MRSA在儿童中日益增高的感染率及其广泛传播已经成为不容忽视的社会公共卫生问题。由于儿童生理及心理尚未发育成熟，并且常处于托儿所、学校及游乐场等人员密集的场所，有可能较易对新型MRSA易感，并且定植的菌株会较为特殊。另外，儿童的疾病谱及药物适应症的特殊性，也会造成儿童MRSA菌株的选择性压力有别于成年人。因此，公共卫生人员应密切关注本地区MRSA的流行和分布情况，加强MRSA的耐药监测。临床人员则应积极全面探讨本地区MRSA的有效治疗方案。还应加强对儿童及普通群众的健康宣传教育，增强群众的卫生意识，尽可能降低儿童MRSA鼻定植率。此外，应着重对有基础疾病的儿童制定具体的MRSA预防措施。