随着中国经济体制改革的逐渐深入，为满足日益增长的卫生需要，中国建立了适合不同人群参加的医疗保障制度。但随着我国城市化、老龄化的步伐逐渐加快，疾病谱逐渐向慢性非传染性疾病转变，对医疗保障制度的建设提出了新的挑战。高血压是患病率较高的常见慢性非传染性疾病之一，造成严重的社会和家庭经济负担。医疗保障制度作为减轻医疗负担、降低因病致贫的有效工具，在高血压防治过程中起着重要的作用。有研究表明，作为一种再分配机制，医疗保障制度在制度设计之初体现向弱势人群的倾斜，如慢病人群和低收入人群^[1]，以往研究结果表明慢性病与医疗服务利用之间存在很强的正相关性^[2]。然而我国目前实行的3种基本医疗保障制度在筹资水平、补偿范围等方面各不相同，同时高血压患者的卫生服务利用很大程度上决定了治疗率与控制率^[3]。因此，本研究通过对2013年全国卫生服务调查中黑龙江省不同医保制度的高血压患者卫生服务利用情况进行比较分析，了解不同医保制度对高血压患病人群的保障水平，为提高高血压患者卫生服务利用提供参考。现将结果报告如下。

资料来源于2013年全国卫生服务调查黑龙江省数据库，本次调查采用分层随机抽样入户方法，共调查黑龙江省2个县18个乡和1个地级市的1个区共12 430名≥15周岁居民，参加3种不同医疗保障制度的共11 746人，本次研究对象为≥15周岁高血压患者2 093例。研究对象中281例 (13.42%) 参加城镇职工医疗保险 (以下简称城镇职工)，126例 (6.02%) 参加城镇居民医疗保险 (以下简称城镇居民)，1 609例 (76.88%) 参加新型农村合作医疗保险 (以下简称新农合)，其他77例 (3.68%)。

问卷调查由经过统一培训的调查员进行入户询问式调查，调查时告知被调查者此次调查目的、内容等并获得其知情同意。调查问卷包括：(1) 个人情况：如性别、年龄、文化程度等。(2) 家庭一般情况：如距离最近医疗机构的距离、年收入等。(3) 调查前两周患病情况：就诊、未就诊现况等。(4) 调查前1年内因伤住院情况：如1年内是否因伤住院、是否有应住院未住院情况等。

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。利用一般描述性分析对性别、年龄、文化程度、收入、就诊机构流向等进行分析；利用χ²检验对高血压患病率、两周患病率、两周就诊率、两周患病未就诊率、年住院率等进行分析；利用F检验对两周患病天数、人均住院天数、人均住院花费与除去报销自身实际花费等进行分析。

表 1

表 1 不同医疗保障制度高血压患者的参保情况 特征 城镇职工 城镇居民 新农合 χ2值 P值 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 性别 28.940 0.000   男性 167 59.43 39 30.95 777 48.29   女性 114 40.57 87 69.05 832 51.71 年龄 (岁) 3.898 0.069   15~30 1 0.36 0 0.00 6 0.37   31~45 20 7.11 14 11.11 169 10.50   46~60 122 43.42 50 39.68 675 41.95   >60 138 49.11 62 49.21 759 47.17 文化程度 666.204 0.000   文盲、小学 34 12.10 40 31.75 1 121 69.67   初中 96 34.16 47 37.30 424 26.35   高中及以上 151 53.74 39 30.95 64 3.98 收入 128.079 0.000   低收入组 26 9.25 40 31.75 613 38.10   中低收入组 99 35.23 53 42.06 507 31.51   中等收入组 26 9.25 5 3.97 59 3.67   中高收入组 62 22.07 13 10.32 269 16.72   高收入组 68 24.20 15 11.90 161 10.01

表 1 不同医疗保障制度高血压患者的参保情况

参加不同医疗保障制度的高血压患者在性别、文化程度、收入方面差异有统计学意义 (P < 0.05)。城镇职工参保患者男性较多 (59.43%)，>60岁者占49.11%，文化水平与经济水平高于城镇居民与新农合参保患者；城镇居民参保患者女性居多，占69.05%，>60岁者占49.21%，经济情况较差，低收入与中低收入者占73.81%，高于城镇居民与新农合参保患者；新农合参合患者男女比例较为均衡，>60岁者占47.17%，文化水平较低，文盲、小学程度文化水平所占比例最高，为69.67%。

表 2

表 2 参加不同医疗保障制度的高血压患者卫生服务需要 医保类型 参保 人数 高血压 患病人数 高血压患 病率 (%) 两周患 病天数 两周患 病人数 两周患 病率 (%) 城镇职工 1 037 281 27.10 12.41 227 21.89 城镇居民 590 126 21.36 11.49 98 16.61 新农合 10 119 1 606 10.56 11.48 1 232 12.18

表 2 参加不同医疗保障制度的高血压患者卫生服务需要

在调查的2 093名高血压患者中，3种医保制度共覆盖2 016人，覆盖人群的高血压总患病率为17.16%(2 016/11 746)。高血压患病率、两周患病天数，两周患病率在3种医保制度组间差异有统计学意义 (χ²=133.403、5.342、83.285，P < 0.01)。新农合参合患者两周患病率最低为12.18%；城镇职工参保患者两周患病率最高为21.89%，两周患病天数最多为12.41 d。

表 3

表 3 参加不同医保制度的高血压患者门诊服务与住院服务利用情况 医保类型 两周就 诊人数 两周就 诊率 (%) 两周患病未 就诊人数 两周患病未 就诊率 (%) 人均住 院天数 年住院 人数 年住 院率 (%) 城镇职工 47 16.73 84 29.89 13.30 45 4.34 城镇居民 24 19.04 56 44.44 15.90 20 3.39 新农合 677 42.08 273 16.97 11.98 303 3.00

表 3 参加不同医保制度的高血压患者门诊服务与住院服务利用情况

城镇职工参保患者两周就诊率最低为16.73%，年住院率最高为4.34%；城镇居民参保患者两周患病未就诊率最高为44.44%，人均住院天数最多为15.90 d；新农合参合患者两周就诊率最高为42.08%，两周患病未就诊率最低为16.97%，年住院率最低为3.00%，人均住院天数最短为11.98 d。两周就诊率 (χ²=128.079，P=0.000)、两周患病未就诊率 (χ²=28.940，P=0.000)、人均住院天数 (F=83.285，P=0.000) 在3种医保制度组间差异均有统计学意义。

次均就诊费，城镇职工参保者次均门诊费用最高，为991.22元；其次为城镇居民参保患者，为931.94元；新农合参合者最低，为170.57元。住院费用，城镇职工参保患者人均住院费用为9 779.63元，平均实际报销比例最高为51.83%；城镇居民医保参保患者人均住院费用最高为17 485.71元，平均实际报销比例最低为33.73%；新农合参合者人均住院费用最低为6 958.61元，平均实际报销比例最低为51.07；人均住院费在3种医保制度间差异有统计学意义 (F=7.225，P=0.000)。

表 4

表 4 参加不同医保制度的高血压患者就诊地点分布 医疗机构 门诊 住院 城镇职工 城镇居民 新农合 城镇职工 城镇居民 新农合 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 诊所/村卫生室 16 34.04 4 16.67 546 80.65 0 — 1 5.00 112 36.96 社区卫生服务站 4 8.51 3 12.50 8 1.18 6 13.33 1 5.00 3 0.99 卫生院 2 4.26 2 8.33 59 8.71 18 40.00 8 40.00 149 49.17 社区卫生服务中心 5 10.64 2 8.33 3 0.44 16 35.56 8 40.00 33 10.89 县/县级市/省直辖市区署卫生机构 14 29.79 10 41.67 50 7.39 3 6.67 2 10.00 3 0.99 省直辖市/地区/直辖市区署卫生机构 6 12.77 3 12.50 11 1.62 2 4.44 0 — 3 0.99 省/自治区/直辖市属以上卫生机构 0 — 0 — 0 — 0 — 0 — 0 —

表 4 参加不同医保制度的高血压患者就诊地点分布

城镇职工参保患者就诊机构多数选择的是县级以上医疗机构，城镇居民与新农合参保者多数选择县级以下或者县级医疗机构就诊。

本研究结果显示，参加城镇职工医保的患者大多文化程度较高，经济情况较好，而城镇居民和新农合的参保患者文化水平较低，经济情况较差。这是由我国医疗保障制度设计之初的制度目标覆盖人群决定的，差异化的基本医疗保障制度设计有其现实的合理性^[4]。但仍有一部分人群未被3种基本医疗保障制度覆盖，可能影响其对卫生服务的利用，随着医疗改革的逐步深化，尽量促使人人享有医疗保障，扩大参保人群使各人群共享医疗保障制度发展成果，实现在保障健康面前“人人平等”^[5]。

本研究中参加不同医疗保障制度的高血压患者在卫生服务需要与利用方面存在差异。慢性病具有病程长、并发症多等特点，一般需要长时间治疗与服药，因此需要得到长期、便捷的服务，基层卫生服务机构的门诊服务可满足提供深入基层、方便、服务灵活的卫生服务特点^[6]。在本次就诊机构流向研究中发现，多数患者就医地点选择基层卫生服务机构，然而目前三大医保制度基本上以“保大病为主”，这种制度设计虽然能够帮助患者应对大病和住院导致的经济风险，但对于高血压患者或其他慢性患者而言，一般门诊治疗就可以满足其就医需求时，为了医疗费用报销而选择住院服务或者放弃治疗，放弃治疗易导致疾病恶化进而增加未来的医疗负担。因此医保制度应当积极发挥对患者在就医过程中的引导和保障作用，加大慢性病患者门诊补偿，把慢性病患者的日常就医与管理留在基层卫生机构，同时建立慢性病患者转诊的便捷渠道，以达到增加慢性病患者卫生服务利用的同时降低患者医疗费用，提高医疗资源利用效率的目的^[7-8]。

卫生服务公平是卫生系统追求的目标之一，然而由于我国长期呈现碎片化的医疗保障体制，不同医保制度的筹资、福利包设计等保障水平上的差异进而体现在服务利用上的差距，导致服务利用上的不公平存在。有研究表明，过长的住院时间和住院费用加重了患者的经济负担，也给医疗机构造成了巨大压力^[9]。本次研究显示，3种医保制度参保患者中，城镇居民参保患者经济情况最差，人均住院花费最多，但实际报销却最低。因此在面对住院经济风险的情况下，城镇居民参保者多数经济状况比较差，但这部分参保患者享受的保障水平最低，在面对相同的疾病风险情况下更容易发生因病致贫的情况。随着医药卫生体制改进的不断进行，我国逐步向“全民医保”迈进，全民医保制度完善的核心内容至少应关注两点：全面覆盖和同一受益标准^[10]。因此政府和社会应增加对医疗保障的投入，提高新农合与城镇居民医保的筹资水平、扩大保障范围，使不同医疗保障制度间的差距逐渐缩小，逐步实现服务利用的公平。