人口流动已经被证明是艾滋病/性病传播的一个重要因素，在许多国家，流动人口已经被确定为艾滋病病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 传播的高危人群，而且在从高危人群到普通人群的传播中起着“桥梁”作用^[1]。中国男男性行为人群 (men who have sex with men, MSM) HIV感染持续保持较高水平^[2]，成为艾滋病防治的重点。MSM流动性强，近6个月20.6%曾到外地时与那里的MSM发生过性行为^[3]，促进了艾滋病在该人群流行。四川省绵阳市是中国西南地区重要交通枢纽，HIV新发感染率为5.8/100人年^[4]，防治形势严峻。本研究于2014年4-10月，以四川省绵阳市辖MSM为对象，了解绵阳市MSM流动性行为现状，分析影响因素。现将结果报告如下。

2014年4-10月在四川省绵阳市固定场所, 采用滚雪球抽样法进行调查对象招募，自行设计问卷自填式匿名调查，并现场采集5 mL静脉血进行HIV、梅毒螺旋体 (Treponema pallidum，TP) 检测。调查以绵阳市辖区9县 (市、区) MSM为调查对象，纳入条件为过去1年内有过插入性口交或肛交，并在知情同意下自愿参加调查和血清学检测。

问卷设计根据国家哨点监测问卷进行条目补充，内容包括：人口学特征：年龄、文化程度、婚姻状况等；艾滋病知识：艾滋病知识采用国家哨点监测的8道题^[5]，全部回答正确为知晓；流动性行为：指近6个月在常年居住地行政区域 (县级) 以外地区发生男男性行为；肛交保护性：近6个月男性肛交是否每次使用安全套，每次使用为有保护性；寻找性伴场所：分为酒吧型 (酒吧、歌舞厅、茶室、会所)、浴室型 (浴池、桑拿、足疗、按摩)、公园型 (公园、公厕、草地)、网络型 (指互联网) 和家庭型 (朋友介绍、聚会等其他)；预防服务：近1年接受安全套宣传和发放/艾滋病咨询检测、同伴教育等。县级疾病预防控制中心 (Center for Disease Prevention and Control, CDC) 筛查实验室承担血样现场采集和HIV筛查，阳性样本送绵阳市CDC确证实验室确证。使用酶联免疫吸附试验进行梅毒抗体的筛查，阳性样本采用梅毒甲苯胺红不加热血清试验进行复查，双阳性定义为梅毒感染。

调查由绵阳市及各县 (市、区)(以下简称县级) CDC和当地MSM社区组织合作，社区组织进行宣传、人员招募和现场调查，县级CDC进行现场质量控制，市级CDC负责调查整体设计、组织实施和协调。调查前从MSM社区招募志愿者进行集中培训，对完成问卷现场进行审核，发现问题及时补救。调查设计通过绵阳市CDC学术委员会的伦理学审查，调查对象均签订知情同意书。调查中严格实行资格审查和信息保密制度。

采用Epi Data 3.1建立数据库，采用SPSS 19.0进行统计分析，单因素分析用χ²检验，多因素分析用非条件logistic回归分析。假设检验的检验水准为0.05。

共调查1 097人，46人 (4.2%) 拒绝回答流动性行为问题，有效问卷1 051份 (95.8%)，年龄中位数23岁 (14~69岁)。文化程度初中及以下143人 (13.6%)、高中/中专399人 (38.0%)、大专及以上509人 (48.4%)，婚姻状况未婚874人 (83.2%)、在婚/其他177人 (16.8%)，性取向同性恋876人 (83.3%)、双性恋/其他174人 (16.6%)(拒答1人)，户籍本省994人 (94.6%)、外省57人 (5.4%)。

表 1

表 1 不同地区MSM流动性行为情况 地区 人数 非流动性行为 流动性行为 人数 构成比 (%) 人数 构成比 (%) 绵阳城区a 487 465 95.5 22 4.5 江油市 53 47 88.7 6 11.3 三台县 139 136 97.8 3 2.2 梓潼县 122 83 68.0 39 32.0 安县 49 42 85.7 7 14.3 北川县 148 63 42.6 85 57.4 其他b 53 40 75.5 13 24.5 合计 1 051 876 83.3 175 16.7 注：a包括涪城区、游仙区；b包括盐亭县、平武县 (两县样本量较少，合并)。

表 1 不同地区MSM流动性行为情况

调查对象流动性行为占16.7%(175/1 051)，不同地区差异有统计学意义 (χ²=274.330，P=0.000)。流动性行为中，去附近县占29.9%(52/175)；去绵阳城区占60.0%(105/175)；去成都占8.6%(15/175)；去其他地区占1.7%(3/175)。

流动、非流动性行为组HIV确证阳性率分别为1.1%(2/175)、4.5%(39/876)，TP感染率分别为1.7%(3/172)、4.9%(36/730)(χ²=4.261、3.418，P=0.039、0.064)。

表 2

表 2 不同人口学特征、社会活动网络MSM流动性行为情况 因素 人数 非流动性行为 流动性行为 χ2值 P值 人数 构成比 (%) 人数 构成比 (%) 年龄 (岁) ≤20 275 210 74.6 65 23.6 27.255 0.000 21~ 561 465 82.7 97 17.3 ＞30 215 202 94.0 13 6.0 文化程度 初中及以下 143 131 91.6 12 8.4 30.975 0.000 高中/中专 399 354 88.7 45 11.3 大专及以上 509 391 76.8 118 23.2 婚姻状况 未婚 874 709 81.1 165 18.9 18.561 0.000 在婚/其他 177 167 94.4 10 5.6 性取向a 同性恋 876 733 83.7 143 16.3 0.234 0.629 双性恋/其他 174 143 82.2 31 17.2 户籍所在地 本省 994 824 82.9 170 17.1 2.696 0.101 外省 57 52 91.2 5 8.8 本地居住时间 (年) ≤1 77 37 48.1 40 51.9 74.590 0.000 ＞1 974 839 86.1 135 13.9 认识当地MSM朋友 (个)a ＜8 538 471 87.5 67 12.5 12.380 0.000 ≥8 491 390 79.4 101 20.6 注：a存在缺失、拒答或无此行为，总人数 < 1 051人。

表 2 不同人口学特征、社会活动网络MSM流动性行为情况

不同年龄、文化程度、婚姻状况、本地居住时间、认识当地MSM朋友数流动性行为差异均有统计学意义 (均P＜0.05)。

表 3

表 3 不同艾滋病知识知晓、性行为MSM流动性行为情况 因素 人数 非流动性行为 流动性行为 χ2值 P值 人数 构成比 (%) 人数 构成比 (%) 艾滋病知识 不知晓 111 82 73.9 29 26.1 8.029 0.005 知晓 940 794 84.5 146 15.5 预防服务 是 816 659 80.8 157 19.2 17.631 0.000 否 235 217 92.3 18 7.7 寻找性伴场所a 公园/网络型 853 755 88.5 98 11.5 92.129 0.000 酒吧型 64 47 73.4 17 26.6 浴室/家庭型 126 70 55.6 56 44.4 近6个月肛交a 是 901 764 84.8 137 15.2 10.026 0.002 否 148 110 74.3 38 25.7 近1次肛交有保护性a 是 796 668 83.9 128 16.1 4.372 0.037 否 99 91 91.9 8 8.1 近6个月肛交有保护性a 是 609 500 82.1 109 17.9 10.802 0.001 否 286 259 90.6 27 9.4 近1周男性肛交次数 (次)a ≤2 785 692 88.2 93 11.8 53.566 0.000 ＞2 91 54 59.3 37 40.7 近6个月吸食毒品 是 8 4 50.0 4 50.0 4.266b 0.039 否 1 043 872 83.6 171 16.4 注：a存在缺失、拒答或无此行为，总人数 < 1 051人; b校正性χ2值。

表 3 不同艾滋病知识知晓、性行为MSM流动性行为情况

不同寻找性伴场所、近1周男性肛交次数，是否知晓艾滋病知识、接受预防服务、近6个月肛交、近1次肛交有保护性、近6个月肛交有保护性、近6个月吸食毒品流动性行为差异均有统计学意义 (均P＜0.05)。非流动/流动性行为近1次肛交有保护性为88.0%(668/759)/94.1%(128/136)，近6个月肛交有保护性为65.9%(259/759)/80.1%(109/136)，近1周肛交＞2次为7.2%(54/746)/28.5%(37/130)。

表 4

表 4 MSM流动性行为影响因素多因素logistic回归分析 变量 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 年龄 (岁) 21~ ≤20 -0.704 0.269 6.852 0.009 0.495 0.292~0.838 ＞30 -1.054 0.395 7.109 0.008 0.348 0.160~0.756 文化程度 高中/中专 初中及以下 0.185 0.456 0.165 0.685 1.203 0.492~2.944 大专及以上 1.098 0.438 6.290 0.012 2.999 1.271~7.076 本地居住时间 (年) ＞1 ≤1 -1.991 0.343 33.756 0.000 0.137 0.070~0.267 认识当地MSM朋友 (个) ≥8 ＜8 0.766 0.242 10.034 0.002 2.151 1.339~3.455 预防服务 否 是 -1.029 0.410 6.293 0.012 0.357 0.160~0.798 寻找性伴场所 酒吧型 公园/网络型 0.879 0.424 4.298 0.038 2.408 1.049~5.525 浴室/家庭型 1.312 0.294 19.909 0.000 3.712 2.087~6.605 近1周男性肛交次数 (次) ＞2 ≤2 0.935 0.316 8.755 0.003 2.547 1.371~4.732

表 4 MSM流动性行为影响因素多因素logistic回归分析

以流动性行为与否为因变量 (非流动性行为=0，流动性行为=1)，将单因素分析P＜0.1，并结合专业选择变量为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，年龄、文化程度、本地居住时间、认识当地MSM朋友数、预防服务、寻找性伴场所、近1周肛交次数是流动性行为的独立影响因素 (均P＜0.05)。

人口流动是全球艾滋病流行的主要归因因素之一^[6]。国内既往报道显示，流动人口中的MSM占调查人群的38.4%，MSM流动人口具有较常住人口更多的HIV高危行为^[7]。本次调查结果显示，当地有16.7%的MSM近6个月存在流动性行为，与国内前期相关报道基本一致^[3]。不同地区差异明显，尤其是北川县的流动性行为达到57.4%，其原因可能由于在“5.12”特大地震北川县城整体异地重建后，当地人口结构发生较大变化，本地寻找性伴存在一定局限；同时与绵阳等城市距离大大缩短，交通极为便利，为流动性行为提供了条件。梓潼、平武/盐亭也相对较高，可能是均属相对偏远、县城规模较小地区，人员熟知度较高，出于个人隐私保护，异地性行为更成为一种选择。提示MSM流动性行为具有一定地区特性。结果显示，MSM年龄越小、文化程度越高，其流动性行为发生比例越高。或许随着文化程度提高，社会认知度和自身客观条件随之提升；而MSM年龄较小者生活压力较小，行为更为灵活、自由，为流动性行为提供了条件。有研究表明，年龄较小的MSM对艾滋病风险认识较差，高危行为普遍，HIV感染率较高^[4]，其流动性行为增大了艾滋病跨区域传播。同时结果发现本地居住时间较短流动性行为较多。MSM性行为以本地为主体，在当地居住时间较短对流入地MSM社区熟知度差，寻找性伴面临一定难度；而流出地居住时间较长，社区资源积累较多，可能填补了过渡期寻找性伴面临的困难，“回流式”异地性行为相对较多。

多因素分析结果，认识当地MSM朋友数较多、接受过预防服务流动性行为发生比较高。可能其善于交际，社区活跃性较大，促进了流动性行为和预防服务的获取。流动性行为绝大多数在市内流动，由于2011年当地已建成了覆盖辖区所有县级城市的艾滋病防治网络^[8]，推动了市、县MSM艾滋病防治工作的同步开展, MSM在流动中提高了预防服务覆盖。由于社会歧视等诸多原因，MSM活动极其隐蔽，形成了以场所活动为主的社群特性，不同社会特征的MSM聚集在不同的活动场所，经常活动在不同场所的MSM感染艾滋病的危险也不相同^[9]。多因素分析结果显示，寻找性伴场所是流动性行为的独立影响因素，流动性行为者肛交次数较多。MSM流动性行为具有场所特性，更多以酒吧型，尤其是浴室/家庭型为多。有研究表明，家庭型以家庭聚会和朋友介绍为主，性伴数、无保护性行为和艾滋病感染率较高^[10]；而浴室型性伴以大年龄、低文化、已婚者居多，其环境特殊性群交发生比例较高，性行为更为复杂，风险因素增加^[11-12]，其流动性行为不仅加速了艾滋病在同性间跨区域传播，同时向异性传播风险增大，应针对性加大干预力度。虽然现实生活中，空间距离对流动性行为可能带来一定制约，但距离产生美，征服距离障碍所带来的激情勃发，可能大大提高短期性行为频率。MSM安全套整体使用率不高，高频率性行为与吸毒行为相结合，极大增加危险行为的发生率和艾滋病的感染风险。单因素分析中，性行为保护性、HIV感染与流动性行为相关，但均未进入最终回归模型，可能属混杂因素影响。

MSM流动性行为具有一定人口学、地区和场所特性，对预防服务的获取有积极效应，但流动所带来的高频率性行为不仅增大了自身HIV感染风险，同时成为HIV跨区域传播的“桥梁”。加强MSM流动性行为的行为干预是艾滋病防治的重点之一。