随着城镇化、人口老龄化和疾病谱的改变，以及社会经济发展模式的转型，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为我国重要的公共卫生问题^[1]。高血压、糖尿病患者不仅需要一定的门诊和住院服务利用，而且需要获得长期持续性的全程健康管理服务。多数研究关注高血压、糖尿病患者的门诊和住院服务利用^[2-4]，对全程健康管理模式下高血压、糖尿病患者的预防和医疗服务利用的综合分析较少。本研究利用2014年基层卫生综合改革重点联系区县的需方家庭健康询问调查数据，了解高血压、糖尿病患者对慢性病规范化管理、门诊和住院服务利用情况及影响因素，为推进高血压、糖尿病患者全程健康管理实现模式及分级诊疗试点工作提供循证依据。现将结果报告如下。

资料来源于2014年国家卫生计生委和财政部在全国17个省34个区县基层卫生综合改革重点联系点进行的需方家庭健康询问调查数据。调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，在每个联系点随机抽取3个样本乡镇 (街道)，每个样本乡镇 (街道) 抽取4个样本村 (居委会)，每个样本村 (居委会) 抽取50户，34个重点联系区县共抽取20 400户。实际共调查了20 777户，62 097人。建库时首先从需方家庭健康询问调查数据库中选择≥15岁人口；然后从中筛选出经医生确诊的高血压、糖尿病患者，建立高血压患者库和糖尿病患者库；将数据库中基本人口特征，接受规范化管理及两周就诊和住院等相关信息分别连入高血压、糖尿病患者库；通过收集重点联系区县基本医疗保险对慢性病门诊补偿政策，新建有无“慢性病门诊补偿”变量，将该指标添加到高血压、糖尿病患者数据库中，从而建立最终用于分析的高血压患者数据库和糖尿病患者数据库。共调查≥15岁人口53 337人，其中高血压患者9 607人，患病率为18.0%，糖尿病患者2 640人，患病率为4.9%。

由经过培训合格的调查员按调查表的项目对调查住户所有成员采用面对面方法逐一询问。调查问卷参照国家第五次卫生服务调查问卷，并根据基层卫生综合改革涉及内容进行适当修订，内容包括社会人口学特征、经济情况、基本公共卫生服务利用情况、慢性病患病、两周病伤和一年住院情况等。

本研究中，慢性病门诊补偿指的是基本医疗保险将高血压、糖尿病等慢性病纳入门诊大病 (特殊病)，由统筹基金支付其门诊治疗费用^[5]。预防服务利用指的是高血压和糖尿病规范化管理，门诊服务利用指的是两周门诊就诊，住院服务利用指的是1年内住院。诊断标准：(1) 高血压：收缩压≥140 mm Hg (1 mmHg=0.1333 kPa) 和/或舒张压≥90 mm Hg或既往有高血压病史，且两周内服用降压药者^[6]。(2) 糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L^[7]，或既往有糖尿病史，且两周内服用降糖药者。

采用Epi Data 3.0软件建立数据库并进行双录入，利用SPSS 20.0进行逻辑检错和统计分析。单因素分析采用χ²检验法，多因素分析采用logistic回归模型。

被调查的9 607例≥15岁高血压患者中，性别：男性4 470例 (46.5%)，女性5 137例 (53.5%)；年龄：15~44岁410例 (4.3%)，45~54岁1 515例 (15.8%)，55~64岁3 217例 (33.5%)，≥65岁4 465例 (46.5%)，平均年龄64.0岁；婚姻状况：已婚8 131例 (84.6%)，其他婚姻状况1 476例 (15.4%)；文化程度：没上过学1 752例 (18.2%)，小学2 995例 (31.2%)，初中2 710例 (28.2%)，高中1 525例 (15.9%)，大学及以上625例 (6.5%)；就业状况：在业3 425例 (35.7%)，离退休3 884例 (40.4%)，其他2 298例 (23.9%)。被调查的2 640名≥15岁糖尿病患者中，性别：男性1 189例 (45.0%)，女性1 451例 (55.0%)；年龄：15~44岁117例 (4.4%)，45~54岁371例 (14.1%)，55~64岁941例 (35.6%)，≥65岁1 211例 (45.9%)，平均年龄63.7岁；婚姻状况：已婚2 293例 (86.9%)，其他婚姻状况347例 (13.1%)；文化程度：没上过学391例 (14.8%)，小学755例 (28.6%)，初中829例 (31.4%)，高中460例 (17.4%)，大学及以上205例 (7.8%)；就业状况：在业757例 (28.7%)，离退休1 296例 (49.1%)，其他587例 (22.2%)。

表 1

表 1 高血压、糖尿病患者预防和医疗服务利用情况 变量 高血压 糖尿病 例数 规范化管理率 (%) 例数 两周就诊率 (%) 例数 1年住院率 (%) 例数 规范化管理率 (%) 例数 两周就诊率 (%) 例数 1年住院率 (%) 性别 男性 4 470 79.2a 4 470 39.4b 4 470 30.1b 1 189 75.3a 1 189 53.3b 1 189 48.0b 女性 5 137 81.0 5 137 42.9 5 137 35.8 1 451 80.8 1 451 60.6 1 451 56.6 年龄 (岁) 15~44 410 76.1a 410 38.0b 410 23.9b 117 70.9a 117 41.9b 117 65.0b 45~54 1 515 79.2 1 515 30.4 1 515 15.7 371 74.4 371 44.7 371 37.7 55~64 3 217 78.8 3 217 36.5 3 217 32.7 941 78.1 941 48.9 941 35.5 ≥65 4 465 81.8 4 465 48.7 4 465 40.2 1 211 80.4 1 211 69.2 1 211 69.5 是否在婚 否 1 476 81.6 1 476 45.9b 1 476 36.3b 347 81.8 347 70.3b 347 78.1 是 8 131 79.9 8 131 40.5 8 131 32.6 2 293 77.8 2 293 55.3 2 293 48.9b 文化程度 没上过学 1 752 85.0b 1 752 39.4b 1 752 47.9b 391 84.4b 391 47.3b 391 66.8b 小学 2 995 82.7 2 995 35.9 2 995 30.1 755 82.1 755 49.8 755 47.3 初中 2 710 78.1 2 710 39.0 2 710 31.5 829 74.3 829 53.8 829 59.0 高中 1 525 75.3 1 525 48.7 1 525 30.0 460 74.8 460 67.8 460 50.2 大学及以上 625 74.9 625 64.3 625 21.1 205 77.1 205 94.6 205 26.3 就业状况 在业 3 425 83.4b 3 425 32.4b 3 425 19.2b 757 80.7a 757 41.6b 757 29.1b 离退休 3 884 75.4 3 884 53.1 3 884 42.1 1 296 76.2 1 296 74.4 1 296 58.3 其他 2 298 83.4 2 298 34.5 2 298 38.8 587 79.9 587 39.9 587 70.9 是否签约 是 4 122 90.1b 1 198 89.0b 否 5 485 72.7 1 442 69.5 收入水平 最贫困组 1 920 83.5b 1 920 34.2b 1 920 25.8b 551 78.0b 551 55.0b 551 42.5b 次贫困组 2 134 81.1 2 134 30.0 2 134 23.9 502 78.9 502 60.8 502 39.4 中间组 1 710 78.9 1 710 41.5 1 710 31.4 464 79.7 464 65.3 464 55.8 次富裕组 1 898 79.9 1 898 45.5 1 898 30.9 597 78.6 597 50.8 597 48.6 最富裕组 1 945 77.1 1 945 56.5 1 945 54.3 526 76.6 526 56.8 526 78.1 医疗保险 职工医保 3 814 47.2b 3 814 35.0b 1249 66.0a 1 249 56.2a 城镇居民医保 1 942 44.3 1 942 46.0 544 63.1 544 66.2 新农合 3 687 33.2 3 687 25.1 791 36.7 791 41.1 其他保险 164 50.6 164 20.7 56 100.0 56 8.9 慢病门诊补偿 是 5 919 49.8b 5 919 35.3b 1 695 67.6b 1 695 50.9b 否 3 688 27.6 3 688 29.6 945 38.9 945 56.1 城乡类型 城市 5 428 73.7b 5 428 42.3a 5 428 37.0b 1 738 74.2b 1 738 60.6b 1 738 55.8b 农村 4 179 88.5 4 179 40.0 4 179 28.1 902 86.4 902 50.9 902 46.8 地区 东部 5 087 82.2b 5 087 56.2b 5 087 34.3b 1 552 81.3b 1 552 78.6b 1 552 53.9 中部 2 468 72.8 2 468 19.6 2 468 30.1 618 70.7 618 23.5 618 49.7 西部 2 052 84.0 2 052 30.5 2 052 33.9 470 78.7 470 31.5 470 53.0 就诊距离 ＜1 7 500 80.2a 7 500 40.8 7 500 32.9b 2 121 78.4 2 121 57.9 2 121 46.0 (km) 1~2 1 282 82.1 1 282 42.7 1 282 25.8 309 79.3 309 52.4 309 52.4 ＞2 825 77.2 825 43.8 825 47.2 210 76.7 210 58.1 210 121.0 就诊时间 ＜10 7 685 80.4b 7 685 40.3b 7 685 34.6b 2 128 78.8b 2 128 57.0 2 128 54.7b (min) 10~20 1 412 81.9 1 412 47.1 1 412 27.8 400 80.0 400 58.0 400 47.8 ＞20 510 71.4 510 40.6 510 25.7 112 64.3 112 61.6 112 32.1 合计 9 607 80.2 9 607 41.3 9 607 33.2 2 640 78.3 2 640 57.3 2 640 52.7 注：规范化管理、两周门诊就诊和1年内住院分别在不同特征高血压、糖尿病患者组内采用χ2检验，a P < 0.05；b P < 0.01。

表 1 高血压、糖尿病患者预防和医疗服务利用情况

高血压患者9 607例，规范化管理率为80.2%，两周就诊率为41.3%，1年内住院率为33.2%。糖尿病患者2 640例，规范化管理率为78.3%，两周就诊率为57.3%，1年内住院率为52.7%。单因素χ²检验结果显示，不同性别、年龄、文化程度、就业状况、签约服务、收入水平、城乡类型、地区以及不同就诊时间高血压和糖尿病患者规范化管理利用率差异有统计学意义，不同就诊距离高血压患者规范化管理利用率差异也有统计学意义；除人口学因素外，不同收入水平、参加医疗保险类型、慢性病门诊补偿政策、城乡类型、地区及不同就诊时间高血压患者两周就诊率及住院率差异有统计学意义，不同收入水平、参加医疗保险类型、慢性病门诊补偿政策、城乡类型糖尿病患者两周就诊率及住院率的差异有统计学意义，不同地区糖尿病患者两周就诊率差异有统计学意义，不同就诊时间糖尿病患者住院率的差异也有统计学意义。

表 2

表 2 高血压和糖尿病患者规范化管理利用影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 高血压 糖尿病 β P值 OR值 95%CI β P值 OR值 95%CI 性别 女性 男性 0.054 0.346 1.055 0.943~1.181 0.233 0.031 1.262 1.022~1.559 年龄 (岁) 15~44 45~54 0.149 0.285 1.161 0.883~1.525 0.263 0.297 1.301 0.7963~2.132 55~64 0.203 0.140 1.225 0.935~1.605 0.402 0.103 1.495 0.921~2.425 ≥65 0.459 0.001 1.582 1.195~2.095 0.604 0.019 1.829 1.105~3.028 就业状况 在业 离退休 -0.304 0.000 0.738 0.627~0.869 -0.225 0.152 0.799 0.587~1.086 无业 0.016 0.848 1.016 0.862~1.198 -0.259 0.107 0.772 0.563~1.058 是否签约 否 1.230 0.000 3.420 3.015~3.879 1.214 0.000 3.366 2.692~4.209 城乡类型 城市 农村 0.894 0.000 2.444 2.133~2.801 0.769 0.000 2.158 1.665~2.798 地区 东部 中部 -0.349 0.000 0.706 0.622~0.800 -0.325 0.006 0.722 0.573~0.912 西部 0.399 0.000 1.491 1.285~1.730 0.163 0.239 1.176 0.898~1.542 就诊时间 (min) ＜10 10~20 -0.156 0.110 0.855 0.706~1.036 -0.050 0.727 0.951 0.717~1.261 >20 -0.669 0.000 0.512 0.384~0.684 -0.722 0.001 0.486 0.316~0.748 常数项 0.570 0.001 1.768 0.608 0.041 1.836

表 2 高血压和糖尿病患者规范化管理利用影响因素多因素logistic回归分析

分别以高血压、糖尿病患者是否接受规范化管理作为因变量 (未接受=0，接受=1)，将经单因素分析有统计学意义的变量及部分专业判断有意义的变量作为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，年龄、就业状况、是否签约、城乡类型、地区、就诊时间是高血压患者规范化管理的影响因素；年龄、性别、是否签约、城乡类型、地区、就诊时间是糖尿病患者规范化管理的影响因素。

表 3

表 3 高血压和糖尿病患者门诊服务利用影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 高血压 糖尿病 β P值 OR值 95%CI β P值 OR值 95%CI 性别 女性 男性 0.079 0.086 1.082 0.989~1.185 0.178 0.023 1.194 1.025~1.392 年龄 (岁) 15~44 45~54 -0.268 0.038 0.765 0.594~0.986 -0.215 0.345 0.806 0.516~1.260 55~64 -0.264 0.035 0.768 0.601~0.982 -0.238 0.277 0.788 0.513~1.211 ≥65 -0.073 0.564 0.929 0.724~1.192 -0.100 0.654 0.905 0.585~1.390 文化程度 没上过学 小学 -0.029 0.668 0.971 0.851~1.109 0.076 0.530 1.079 0.851~1.367 初中 0.155 0.039 1.167 1.008~1.351 0.247 0.055 1.280 0.995~1.646 高中 0.347 0.000 1.415 1.199~1.671 0.458 0.001 1.581 1.194~2.093 大学及以上 0.357 0.001 1.428 1.162~1.756 0.750 0.000 2.117 1.502~2.984 就业状况 在业 离退休 0.410 0.000 1.506 1.312~1.730 0.539 0.000 1.714 1.354~2.169 无业 -0.235 0.000 0.790 0.693~0.901 -0.390 0.001 0.677 0.534~0.858 医疗保险 职工医保 城镇居民医保 0.390 0.000 1.476 1.296~1.682 0.513 0.000 1.671 1.356~2.059 新农合 0.377 0.000 1.458 1.247~1.705 0.148 0.284 1.160 0.884~0.522 其他保险 0.609 0.000 1.838 1.337~2.526 0.948 0.000 2.579 1.626~4.091 慢性病门诊补偿 否 是 0.762 0.000 2.144 1.935~2.374 0.916 0.000 2.500 2.107~2.966 收入水平 最贫困组 次贫困组 0.001 0.990 1.001 0.867~1.156 -0.155 0.202 0.856 0.675~1.086 中间组 0.050 0.505 1.051 0.908~1.217 -0.140 0.250 0.870 0.686~1.103 次富裕组 0.269 0.000 1.308 1.129~1.516 0.156 0.210 1.169 0.916~1.493 最富裕组 0.523 0.000 1.686 1.453~1.957 0.213 0.087 1.237 0.970~1.577 城乡类型 城市 农村 0.337 0.000 1.400 1.249~1.570 0.280 0.006 1.323 1.084~1.614 地区 东部 中部 -1.229 0.000 0.293 0.259~0.331 -1.452 0.000 0.234 0.189~0.290 西部 -0.497 0.000 0.609 0.541~0.685 -0.993 0.000 0.370 0.299~0.458 常数项 -1.931 0.000 0.145 -1.819 0.000 0.162

表 3 高血压和糖尿病患者门诊服务利用影响因素多因素logistic回归分析

分别以高血压、糖尿病患者两周是否就诊作为因变量 (未就诊=0，就诊=1)，将经单因素分析有统计学意义的变量及部分专业判断有意义的变量纳入logistic回归模型。结果显示，年龄、学历、就业状况、参加保险类型、慢性病门诊补偿、收入水平、城乡类型、地区是高血压患者门诊服务利用的影响因素；性别、学历、就业状况、参加保险类型、慢性病门诊补偿、城乡类型和地区是糖尿病患者门诊服务利用的影响因素。

表 4

表 4 高血压和糖尿病患者住院服务利用影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 高血压 糖尿病 β P值 OR值 95%CI β P值 OR值 95%CI 性别 女性 男性 -0.110 0.078 0.895 0.792~1.013 -0.239 0.028 0.787 0.636~0.975 年龄 (岁) 15~44 45~54 0.203 0.310 1.225 0.828~1.811 -0.269 0.346 0.764 0.436~1.337 55~64 0.624 0.001 1.867 1.281~2.721 -0.142 0.600 0.868 0.510~1.476 ≥65 0.852 0.000 2.344 1.598~3.439 -0.069 0.805 0.933 0.540~1.614 文化程度 没上过学 小学 -0.095 0.261 0.909 0.770~1.073 -0.137 0.385 0.872 0.641~1.187 初中 -0.332 0.001 0.717 0.591~0.871 -0.497 0.004 0.608 0.433~0.855 高中 -0.374 0.001 0.688 0.549~0.864 -0.571 0.005 0.565 0.380~0.839 大学及以上 -0.449 0.003 0.638 0.473~0.863 -0.518 0.042 0.596 0.362~0.981 就业状况 在业 离退休 0.063 0.529 1.065 0.876~1.294 0.458 0.010 1.581 1.117~2.236 无业 0.381 0.000 1.463 1.237~1.731 0.781 0.000 2.183 1.601~2.976 医疗保险 职工医保 城镇居民医保 -0.185 0.050 0.831 0.691~1.000 -0.327 0.036 0.721 0.531~0.979 新农合 -0.159 0.128 0.853 0.696~1.047 -0.199 0.289 0.820 0.568~1.183 其他保险 -0.539 0.032 0.583 0.356~0.956 -1.274 0.009 0.280 0.107~0.728 慢性病门诊补偿 否 是 -0.337 0.000 0.714 0.632~0.807 -0.450 0.000 0.637 0.519~0.783 收入水平 最贫困组 次贫困组 0.240 0.016 1.271 1.045~1.547 0.285 0.091 1.329 0.955~1.849 中间组 0.625 0.000 1.868 1.527~2.285 0.530 0.002 1.700 1.215~2.378 次富裕组 0.769 0.000 2.157 1.761~2.644 0.619 0.000 1.856 1.337~2.577 最富裕组 1.077 0.000 2.935 2.386~3.611 0.870 0.000 2.387 1.690~3.373 城乡类型 城市 农村 0.156 0.047 1.168 1.002~1.362 0.299 0.035 1.348 1.022~1.779 地区 东部 中部 0.517 0.000 1.677 1.456~1.931 0.731 0.000 2.077 1.644~2.623 西部 0.689 0.000 1.991 1.724~2.299 0.721 0.000 2.056 1.597~2.646 常数项 -2.845 0.000 0.058 -1.658 0.000 0.191

表 4 高血压和糖尿病患者住院服务利用影响因素多因素logistic回归分析

以高血压患者1年内是否住院为因变量 (未住院=0，住院=1)，将经单因素分析有统计学意义的变量及部分专业判断有意义的变量纳入logistic回归模型。结果显示，年龄、学历、就业状况、保险类型、门诊慢病统筹、收入水平、城乡类型、地区是高血压患者住院服务利用的影响因素；性别、学历、就业状况、医疗保险类型、门诊慢病统筹、收入水平、城乡类型、地区是糖尿病患者住院服务利用的影响因素。

本研究结果显示，签约高血压和糖尿病患者规范化管理利用概率分别是未签约者的3.42倍 (OR=3.420) 和3.366倍 (OR=3.366)。通过签约服务的开展，促进了全科医生或乡村医生与高血压和糖尿病患者间的有效沟通，增强了患者对基层医生的信任和认同感，提高了签约高血压和糖尿病患者的依从性，同时，基层医生也可以更加规范、更加有针对性的管理高血压和糖尿病患者。

多因素分析结果显示，收入水平影响高血压患者的门诊服务利用、以及高血压、糖尿病患者对住院服务的利用，随着收入水平的提高，高血压、糖尿病患者门诊和住院服务利用的概率也增加，但不同收入水平高血压和糖尿病患者规范化管理利用的差异没有统计学意义。这与我国实施国家基本公共卫生服务项目有一定关系，为促进基本公共卫生服务均等化^[8]，2009年我国将高血压、糖尿病健康管理纳入均等化项目，高血压和糖尿病患者可免费获得规范化管理服务，故其规范化管理利用与收入无关。

门诊和住院费用除自费部分，主要是通过医疗保险对参保患者进行补偿。参加城镇职工医保的高血压和糖尿病患者的两周就诊概率分别是城镇居民医保参保者的68%和60%，而住院概率分别是参加城镇居民医保的1.20倍和1.39倍。由于城镇职工医保缴费水平较高，享受的医保待遇也相对较高，对住院服务的利用好于城镇居民医保参保者^[9]。随着政府投入和个人缴费的增长，城镇居民医保和新农合的保障能力也在不断增强，对参合患者的门诊补偿力度加大，因此城镇居民医保参保患者对门诊服务利用相对较高。

此外，基本医疗保险对高血压、糖尿病等慢性病实行门诊统筹与否影响高血压和糖尿病患者的卫生服务利用。实行慢性病门诊补偿政策的地区，高血压和糖尿病患者两周就诊率分别是未实行慢性病门诊补偿政策地区的2.14倍和2.50倍，而住院率分别是未实行慢性病门诊补偿政策地区的71%和64%。究其原因，高血压和糖尿病病情一般相对稳定，可以长期在门诊进行治疗。基本医疗保险将高血压、糖尿病等慢性病纳入门诊特殊疾病补偿，由统筹基金支付其门诊治疗费用，引导患者在门诊看病^[10-11]，降低住院需求，减少了“门诊转住院”、“挂床”等现象^[12]。