同患≥2种疾病(主要是慢性病)问题是一种客观存在，这一问题对患者的临床决策、预后及疾病管理均具有重要意义。既往对于此问题的评估多是考察其所患疾病种类，这种简单的评估方法未涉及到不同疾病对患者影响严重程度的差异以及多种疾病合并作用对患者预后的影响，亦未考虑到疾病间病因的关联性。共病概念^[1]的提出为解决这一问题提供了很好的视角。本文在对共病概念及其对个体影响阐述的基础上，介绍并述评常用的共病评估工具，并对今后共病及共病评估工具的研究方向及内容进行展望，以期为共病研究提供参考。

共病(comorbidity)又称同病、合病，指的是索引病例出现另外一种不同的疾病，由Feinstein于1970年首次提出^[1]。索引疾病通常根据疾病负担而确定，常见的索引疾病包括肿瘤、心血管疾病、中枢神经系统疾病、阻塞性肺疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等。美国国家共病系列调查(US National Comorbidity Survey,NCS)则参考终生患病率的概念提出了终生共病的概念^[2]，即同一个体在生命的不同时期发生的多种疾病。共病有3种主要形式：(1)躯体疾病与躯体疾病共病，如糖尿病与缺血性心脏病共病；(2)躯体疾病与精神心理疾病共病，如尿失禁与抑郁障碍共病；(3)精神心理疾病与精神心理疾病共病，如焦虑症与抑郁障碍共病。 共病与多病共存是最易混淆的2个相近概念。多病共存指的是患者同时存在≥2种疾病，即多病共存通常是多病因疾病，并不明确哪一疾病为索引疾病^[3]，即通常意义上的多病共患。而共病所强调的是共生，即具有相同/相近病因的一簇疾病的共存状态。概括来说，共病强调“共因”，而多病共存仅强调“共存”。

由于索引疾病及人群的不同，共病问题的流行病学分布存在差异，共病问题在慢性病及老年患者人群最为突出。杜克大学一项关于慢性病患者共病问题的大样本研究显示，有47%的高血压患者及88%的脑血管疾病患者存在共病问题^[4]。van Spronsen等^[5]针对霍奇金病以及非霍奇金淋巴瘤老年患者共病问题的研究表明，有58%的霍奇金病以及66%的非霍奇金淋巴瘤老年患者存在严重共病问题。

对于死亡率、生存年限的预测是共病研究的初衷所在，也是共病研究内容最丰富的一个方面。这部分的研究主要集中在急诊患者、肿瘤患者。有研究显示，相比于Charlson^[6]共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)得分0分者，CCI得分5分及以上的急诊住院患者3个月、1年、5年的死亡风险在调整年龄、性别影响后仍较高，表明CCI是预测急诊住院患者近期、远期死亡风险的独立指标。Robbins等^[7]研究则表明，年龄调整共病指数(age adjusted Charlson comorbidity,AAC)与肿瘤等级等其他病理特征一样，是预测早期子宫内膜癌患者总存活率的预测指标。一项有关中国2型糖尿病肾病患者的研究表明，共病问题更严重的患者具有相对较低的血红蛋白水平，以及较高的血清肌酐水平和死亡率，而随着共病严重程度的增加和死亡率的上升，患者生存年限降低^[8]。这些研究均提示，共病问题是患者死亡率增高、生存年限减少的危险因素。

共病对于卫生服务的影响主要包括对住院时间、再入院率、卫生服务利用次数及数量、医疗费用等的影响。针对败血症患者、非故意受伤患者的研究均显示，共病严重程度高的患者具有相对较长的住院时间^{[9, 10]}。Katz等^[11]对于风湿性关节炎患者抑郁问题的分析表明，具有抑郁问题的风湿性关节炎患者寻求门诊服务及住院的次数更多。共病严重的患者，由于住院时间长、卫生服务利用多等原因进而会造成医疗费用的增加。Huang等^[12]研究显示，全髋置换患者的整体医疗花费与共病密切相关。

共病对于功能性状况及生活质量影响的研究主要集中于慢性病患者、精神疾病患者，其中对糖尿病患者、呼吸系统疾病患者等的研究较为成熟，而对于急诊患者或ICU患者的探讨较少，这可能与不同类型疾病患者功能改变及卫生服务的侧重点不同有关。Levine等^[13]研究显示，功能性共病指数(functional comorbidity index)是阻塞性睡眠呼吸暂停患者功能性健康状况的有效预测因子。Wedding等^[14]研究表明，共病问题严重的老年肿瘤患者通常具有较差的生活质量，而Shanafelt^[15]所开展的一项关于共病与慢性淋巴细胞性白血病患者生活质量的研究显示，共病的严重程度是患者总体生活质量较差的影响因素之一。

Charlson共病指数(CCI)是目前应用最为广泛的共病评估工具。Charlson等^{[16, 17]}于1987年参考不同疾病对患者一年死亡率的相对危险度开发了CCI，并随后加入了对年龄因素的评估。CCI包括疾病评估、严重程度评估、评分系统3大部分，其中疾病评估包括19项疾病，严重程度评估则是根据其严重程度分别赋权重1、2、3、6分。CCI根据年龄调整计分，自50~59岁开始计1分，每增加10岁计分增加1分。CCI不仅适应于危重患者，也适用于手术患者^[18]、高龄老年患者^[19]等。CCI已被证实与死亡率、失能、再次入院、住院时间、伤后死亡情况以及手术后不良事件风险等密切相关。Quan等^[20]人根据患者接受医疗服务时疾病变化情况，从CCI的19项疾病选出12项并重新赋权重，对CCI进行了调整。由于CCI忽略了一些与肿瘤密切相关的疾病如除恶性肿瘤之外的血液系统疾病、多发性神经病、轻度肾功能损伤等，故而不完全适用于肿瘤患者。

Elixhauser共病指数是由Elixhauser等^[21]基于住院患者资料登记系统而开发。Elixhauser指数通过分析与住院时间、收费系统、同质及异质疾病的死亡率的关系，最终确定30种疾病，并对其严重程度进行评估得到最终的评估结果。相比于CCI，Elixhauser指数考察的疾病更多，因而具有更高的判别效度^[22]。 最初的Elixhauser指数并没有明确的综合性计分系统，仅是一组结果，这也为该指标的应用及整体评价带来了挑战。有研究者尝试将Elixhauser指数整合成单一的数字得分，从而可以将其结果作为一个指标分析^[23]。Elixhauser共病指数的优势主要体现在对远期健康结局的预测能力^[24]。

Kaplan Feinstein共病指数(Kaplan and Feinstein comorbidity index,KFI)是通过对糖尿病患者5年随访分析基础上开发的共病指数^[25]。KFI通过评估患者疾病及其并发症，并根据对身体器官的损害影响水平，分为轻微、中等和严重等不同程度。Piccirillo^[26]在KFI基础上改良提出CDCF量表，包括不同的系统疾病、继发病以及体重、烟酒刺激等因素，其中不同系统疾病分为不同亚类，最终结果根据各亚类评估最高等级定义。此工具已被证实在老年口腔恶性肿瘤患者等人群中具有应用价值^[27]。

老年共病指数(geriatric index of comorbidity,GIC)是Rozzini等^[28]在参考Greenfield个体疾病严重度指数(index of disease severity,IDS) 的基础上于2002年开发的专门针对老年人的共病评估工具。GIC包括老年群体常见的15种疾病并对其疾病严重程度进行评估。GIC最终将结果分为4个等级。GIC的长处是与老年患者的失能、病死率等密切相关，具有较好的同时效度及预测效度。相比于其它共病指数，GIC对于老年住院患者在住院期间的死亡率^[29]，出院一年内死亡率、再次住院情况^[30]，以及出院5年的预后情况均具有较好的预测力^[31]，提示GIC对于老年住院患者出院计划等健康决策均具有重要参考意义。

除上述共病指数外，还有一些其他类型的共病评估工具，主要包括：(1)针对具体疾病而设计的共病指数(disease specific comorbidity index)，如专门针对癌症共病研究^[32]而设计的评估工具；(2)针对特殊人群特点而开发的评估工具，如针对老年人健康问题而非疾病(如跌倒等)所开发的老年复杂照顾指数^[33]等；(3)利用其他资料而非基于疾病种类或严重程度所开发的评估工具，如基于药物的疾病负担指数^[34]等。

通过上述对比可以发现，不同共病评估工具在开发过程中利用的方法不同，故而适用于不同的研究目的与研究情景。其次，不同工具所包括的疾病种类及数量不同，如有的包括糖尿病、高血压，有的则不包括，这也影响工具的适用范围。这些评估工具均经过科学分析，尤其是在同时效度及预测效度方面均较理想，但部分工具对于评定者间信度等性能的分析欠缺，从而无法回答是否需对评估者进行严格培训的问题。此外，不同评估工具利用的数据不同，有的基于疾病有的基于药物，提示对于不同来源的资料可以采用不同的共病评估工具。

欧美学者针对共病问题多利用完善的医学资料登记系统，以医院登记资料和专病报告系统等为基础开展研究以及多国合作项目。目前国内涉及合并症的研究多限于小样本的研究，少有涉及大范围大样本的研究项目，可能也与难以获得系统性和高质量的资料有关^[35]。总体来说，目前国内对于共病的重视尚不够，部分对于共病的研究将其与多病共病等同看待，将这2个概念混淆使用，弱化了共病对于临床治疗决策的重要性，尤其需注意共病与多病共存及并发症的区别与联系。其次，目前共病评估多为临床视角，已有的研究分析了共病对于患病个体生存年限、病死率、健康相关生活质量以及治疗依从性、卫生服务利用等的影响，而从公共卫生视角对于人群共病的研究较少，有必要重视共病评估与考察在公共卫生中的应用。

对于共病评估工具的选择需根据研究目的、研究资料来源及类型等因素而确定。若研究目的是探讨共病与死亡率间的关系，则常选用CCI作为共病评估工具，同时CCI常利用医疗档案资料获取，具有一定的便利性。若研究的主要结局变量是功能性状态，则常选用功能性共病指数(functional comorbidity index)等^[17]。若研究对象是老年人群，则可考虑使用GIC进行共病评估。不过也有研究显示，虽然相比于其他共病评估工具GIC对于住院老年患者出院1、5年的死亡率有较好的预测，但其预测力并不优于老年功能、认知状态及年龄因素的综合评估指标^[36]，这也提示今后可尝试将老年功能、认知状态及年龄等因素综合融入到老年共病评估中。 此外，有必要针对具体疾病、特定人群等，开发或改良特异性的共病评估工具。如已有的针对chronic obstructive pulmonary disease(COPD)患者^[37]、透析患者^[38]的共病评估工具。

目前已有的共病研究以及共病指数分析多数是针对躯体疾病开展的，除抑郁-焦虑等共病外^[39]，对于精神疾病共病的关注相对较少，如常使用的共病评估工具CCI、GCI等均是针对躯体疾病开发的。精神疾病诊断所使用的《诊断与统计手册：精神障碍》( diagnostic and statistical manual,DSM)在确定分类时不允许在多个情绪障碍中出现同一症状，而躯体疾病所使用的分类系统即国际疾病分类( international classification of disease,ICD)允许同一或相近症状出现在多个疾病诊断中。这一点或许在一定程度上限制了对于精神疾病共病的研究。但需要注意的是，精神疾病的共病现象是客观存在的，其不会因为DSM对于疾病诊断名称的调整而改变。因此，今后有必要加强对精神疾病-精神疾病共病、精神疾病-躯体疾病共病问题的重视，并对其共病是如何影响临床决策等内容进行深入探讨。