随着农村生活水平的全面提高, 农村居民对医疗保健的需求也越来越高, 及时将农村卫生迫切需要的、先进实用的诊断技术推广应用, 提高农村地区疾病的筛查能力十分迫切。但如何做好农村卫生适宜诊断技术的推广应用工作, 至今尚无一个成熟先进的推广模式和管理机制^〔1-3〕。针对农村卫生适宜诊断技术推广工作的复杂性、多样性, 技术推广模式的稀缺和迫切性, 为提高技术推广应用数量和工作质量, 为探索出一套适合浙江地区乃至全国经济较发达地区应用的农村卫生诊断技术推广模式和管理工作机制, 进行了本项研究。

1 对象与方法 1.1 对象

技术推广的农村医疗卫生服务机构为浙江省绍兴市的诸暨市、杭州市的富阳市、杭州市的余杭区、湖州市的长兴县乡镇医疗机构, 共120家。4个县(市、区)的经济发展情况、人口覆盖情况、主要疾病谱情况基本相似, 具有可比性。

1.2 方法

选择推广的诊断技术为"骨碱性磷酸酶(NBAP)检测小儿佝偻病技术"。在浙江省农村卫生适宜诊断技术项目需求调查中, 小儿佝偻病早期诊断技术被选为首需项目^〔4〕。根据卫生技术的自身特点, 结合专家研讨, 设计了4种技术推广模式开展实践研究, 分别为:社会公益型(富阳)、技术服务型(诸暨)、技术服务实体型(余杭)和纯市场型(长兴)。4个地区在接受骨碱性磷酸酶(NBAP)检测技术的基本培训时, 在师资、信息、时间、经费等方面没有特殊政策, 推广级别均设定为县级和乡(镇)卫生院。4种模式间的差异主要体现在推广主体、推广手段、人力、物力、组织管理、服务范围等的程度不同。

1.2.1 社会公益型

向接受基本培训的25家医疗机构赠送650人份诊断试剂, 由其志愿选择是否开展NBAP检测。当地卫生管理部门推持现状, 基本上未建立技术推广组织管理体系, 也不纳入任何考核指标, 仅指定了1位联络员。

1.2.2 技术服务型

突出技术服务, 将基本培训拓展为三级培训:基本培训(专家面授)、再次培训(本地专家)和现场培训。为严格控制好技术服务, 采用统一管理诊断试剂、专人负责试剂发放。当地卫生行政管理部门建立了有效的组织管理体系。

1.2.3 技术服务实体型

是一个复合模式, 囊括了其他3种模式中所用的全部推广手段。既有技术服务, 也有企业和业务员的介入, 也获得少量资金资助, 当地卫生行政管理部门同样建立了健全的组织管理体系, 但力度均低于其他单独的模式。

1.2.4 纯市场型

完全由企业来操作, 当地卫生行政管理部门未建立组织管理体系, 课题组仅承担基本培训任务, 其余均由企业委派的业务员负责。

1.2.5 评价标准

完全符合为检测结果与盲底相一致; 合格为检测结果与盲底相差在25 U/L以内; 不合格为检测结果与盲底相差在50 U/L以上; 检测结果与盲底的差值界于25~50 U/L之间者为无法评价。

1.3 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行χ²检测和t检验。

2 结果 2.1 技术培训情况

分基本培训和三级培训。基本培训内容包括佝偻病诊治相关知识、骨碱性磷酸酶(NBAP)检测原理、NBAP操作步骤等。每次培训后对学员进行理论知识考核。三级培训为课题组在完成首次的基本培训后(一级); 由当地医疗机构的有关专家传授技术使用的经验和心得, 进行再次培训(二级); 召开现场会, 交流技术推广先进经验并针对存在问题进行培训(三级)。

2.1.1 培训覆盖率(表 1)

对诸暨、余杭、富阳、长兴4个地方118家乡镇医疗机构开展了佝偻病早期诊断用NBAP检测技术的基本培训, 共有293名乡镇医疗机构的卫生技术人员接受了培训, 机构培训覆盖率达98.3%(118/120)。4个地区的培训率均达到90%的要求。任何一个地区的基本培训没有确定的倾向性, 基本培训在4种推广模式中有可比性。

2.1.2 培训满意率

通过问卷调查和理论考核对培训情况进行评估。学员对培训时间安排、培训资料、培训讲师、示范操作等满意程度均在90%以上。不同调查项目的满意程度差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.1.3 培训知识测试情况(表 2)

在培训前后对学员进行了理论知识测试考核。培训前后知识测试成绩的差异有统计学意义(P < 0.01), 培训后成绩显著高于培训前。

2.2 推广应用情况 2.2.1 技术推广覆盖率

在接受培训的118家医疗机构中, 开展NBAP检测的有83家, 技术推广覆盖率为70.3%(83/118)。研究地区应用该技术的农民人数达10 782例, 4个地区的乡镇平均应用率达71.2%。4种推广模式中以技术服务为主的2种模式推广应用率显著高于其他模式, 其中余杭达100.0%, 诸暨达92.3%。

2.2.2 技术推广过程质量考核

4个地区均建立了技术应用信息应急反馈体系和NBAP临床检测技术规范, 对技术服务为主的余杭和诸暨开展了检测盲样考核, 考核结果完全符合占26.1%, 合格占43.5%, 不合格占13.0%, 无不法评价占17.4%。

2.3 推广模式综合评价 2.3.1 推广应用率(表 3)

接受培训的118家医疗机构开展NBAP检测应用的有83家, 经χ²检验, P < 0.05。4种推广模式与应用率之间差异有统计学意义, 诸暨和余杭模式明显高于富阳和长兴模式。

2.3.2 技术使用人数

4个地区应接受NBAP检测的儿童数和实际接受NBAP检测的儿童数分别为富阳20 249, 463人; 诸暨28 733, 5 301人; 余杭20 864, 1 833;长兴14 963, 1 930人, χ²检验P < 0.000 1, 4种推广模式与受检率之间差异有统计学意义, 诸暨受检率最高, 达18.45%, 富阳受检率最低, 只有2.29%;余杭为8.79%;长兴为12.90%。

2.3.3 成本核算

从培训成本和推广成本2个部分对4种推广模式进行简要的经济学分析, 显示了不同模式的成本效益结果。培训成本以应用机构培训单价作核算单位, χ²检验P < 0.000 1, 4种推广模式与培训成本之间差异有统计学意义。每应用一家医疗机构的培训成本富阳最高, 达1 428.6元; 余杭最低, 只有279.41元; 诸暨为717.27元, 长兴(纯市场型)为562.50元。不同模式的推广成本核算, 经χ²检验, P < 0.000 1, 4种推广模式与推广成本之间差异有统计学意义。每使用1人的推广成本富阳最高, 达19.44元; 诸暨最低, 只有0.71元; 余杭为4.80元; 长兴为12.95元。

3 讨论

本研究结果中, 技术服务型和技服实体型推广模式为适宜模式, 说明技术服务在农村卫生适宜诊断技术推广工作中占有重要的地位。只有通过连续、有效的技术服务, 才能让基层卫技人员真正掌握被推广的适宜技术, 志愿开展技术应用, 提高基层卫技人员的疾病诊治水平。同时, 也只有建立良好的技术服务体系和技术专家队伍, 才能帮助各个基层卫生服务机构及时解决在技术应用过程中产生的各种问题, 提高技术应用的安全性, 有利于农村卫生适宜技术推广应用工作的健康有序发展。在本研究技术推广过程中建立了严格的质量控制体系, 并在技术服务型和技服实体型推广模式中增加了检测盲样考核环节, 不但直接反映了技术培训和推广应用的效果, 而且有效地提高了实践研究地区卫生技术人员对适宜技术的应用积极性和自信心, 激发了他们潜在的学习动力, 保证了技术推广应用评价的科学性, 提高了农村卫生服务机构的技术引进、消化和吸收能力。

研究结果显示, 单独依靠企业本身开展纯市场化的农村卫生适宜技术推广, 缺乏政府组织必要的引导和协调, 既不能及时有效地提供农村卫生服务所需的技术指导, 也难以有效控制企业的利益驱使, 纯市场型推广模式各项评价指标均显示效果不佳。但是, 在政府协调组织和推广部门的技术服务支持下, 企业介入到农村卫生适宜技术的推广中, 开展技术服务实体型推广模式, 在降低培训成本, 提高技术应用率方面均显示了较好的效果, 提示企业的参与可以丰富技术推广的策略与手段, 增加技术推广的力度和广度, 起到满意的推广效果。

本研究中社会公益型推广模式延续了以往卫生技术推广普遍的方式:政府出资进行指令性培训, 免费供给诊断试剂开展技术应用。该模式未能有效调动各方的积极性, 基层卫生服务机构没有技术引进的主动性, 卫生技术人员缺乏应用新技术的能动性, 技术持有方和技术应用方沟通脱节, 缺少第三方的技术指导和后续服务, 更没有技术推广的市场力度, 导致了该模式在本次实践研究中的失败。提示现阶段在浙江等经济较发达地区开展农村卫生适宜技术推广不能单纯依靠政府主导下的指令性机制, 需在政府统一指导下, 动员多方的力量共同推进。

(本研究在推广应用过程中得到了诸暨市妇幼保健院杨伟永院长、曹芝凤主任, 余杭区妇幼保健院王美英院长、王仲安主任, 富阳市妇幼保健院包银珍主任, 长兴县妇幼保健院张群英院长等的大力支持, 特此致谢!)