一 前言

中华放射医学与防护学会主办的放射性肿瘤病因判断学术研讨会于1991年8月26-28日在太原中国辐射防护研究院举行，有来自全国22个省市自治区的从事放射医学、职业病与卫生防疫工作的59位代表参加。参加会议的还有卫生部卫生监督司放射卫生处的领导同志。会议在学习病因概率（PC）及其计算方法的基础上集中研究讨论卫生部卫生标准技术委员会放射性疾病诊断标准分委员会委托孙世茎、王继先两位教授编写的“放射性肿瘤病因判断标准与处理原则”（报批稿）。代表们原则上同意这个标准提出的判断原则与方法，对这个标准的尽快审批与执行表示关切，同时对标准的名称、正文、判断原则和抚恤办法提了很多建设性意见，讨论认真，发言踊跃。为了促进更广泛的讨论，集思广益，今将代表们提出的书面意见进行归纳，然后作为参加讨论的一员，提出我们自己对这些问题的看法，以求抛砖引玉，促其更加完善和尽早付诸应用。

二 讨论意见归纳

1.基层现状与标准的迫切性

代表们一致强调制定与执行“放射性肿瘤病因判断标准”的迫切性，并且介绍由于缺乏标准造成的管理上的混乱。例如，“目前基层存在人情关系和领导意图问题，如果有了标准这些问题不难解决，而且能安定和稳定民心，减少家属纠纷”。“某些系统和行业执行自定的标准，但是太粗，也不科学，又缺乏专业诊断机构，各自为政，结果造成混乱，有的纯属照顾和人情。例如我们那里有4例肺癌，没右下井，却被照顾诊断，没有专业诊断机构，而是单位说了算，如不及时纠正将造成严重后果，PC计算较以前做法严了，但更合理了”。“我矿是露天开采。氢危害不严重，随年龄增加肺癌急剧增加，现已发生7例，其中6例享受2期矽肺待遇，如计算PC，1例也够不上。一名外线电工死于肺癌，未经医院和安环部门，单方给以职业病待遇，这是不恰当的，会给今后工作带来困难”。

“以前曾遇到过一些病例，因无标准一直不能解决。如山西医学院同位素科一护士早年接受剂量很高，患甲状腺癌，本人多次要求诊断，计算PC大约50%”。“一位X线医生患急性白血病，在核实职业历史后经省放射疾病诊断组集体讨论认为与职业有关，建议按工伤处理，所在单位同意并照办。还有X线医生腹膜后肿瘤和淋巴瘤各1例，应如何确诊曾犹豫多年，最后以照顾家属利益及工作人员情绪，根据所在单位意见，省诊断小组集体讨论做出决定：难以排除职业受照因素的影响，建议按工伤处理”。以上这些事例都说明，由于缺乏标准使基层在不得不做出决定的时候无章可循。

2.标准的名称与职业抚恤待遭

利用病因概率原理，根据计算出的PC%对放射性肿瘤进行病因判断不同于利用一般临床-病理手段对肿瘤进行诊断，也不同于公布的5种放射性疾病的诊断。因此，与会者认为这个标准的名称应当称为“病因判断标准”而不是“诊断标准”。大家对过去把“判断”称为“诊断”的背景表示理解，因为既往有关职业病和职业性肿瘤抚恤待遇的国家正式文件中都使用“诊断标准”，似乎对放射性肿瘤也应使用诊断标准才会使基层执行这个标准时有更大的权威性。

实际应该认为，职业性肿瘤是职业病中的一个特例，不但放射性肿瘤不应称为诊断，化学因素引起的职业癌也不应称为诊断，因此，需要从这个标准开始把这种概念引入职业病诊断和抚恤待遇管理体系，使“病因判断”与“病因诊断”具有同等法定含义与效果。有的代表也提到，判断标准应该与有关的抚恤待遇挂钩，目前是“两张皮”，省诊断小组虽能做出与职业是否有关的决定却不能回答应该得到的待遇，只能含糊回答“找你们领导去”。因此，有人建议本标准设一个关于抚恤待遇的附录，包括营养保健津贴和其它职业病待遇。

3.PC赔偿界限的宽严及分级赔偿

多数代表对标准（报批稿）根据PC≥50%“一刀切”进行病因判断的做法表示异议，因为它与PC概率原理相背缪。按PC50%一刀切，从效果来看它比当前的某些暂行办法和既往做法明显偏严，不少从事放射性工作的癌症患者将失去获得赔偿的机会。来自厂矿的同志对此尤感关切。认为“使用PC≥50%的结果，不少恶性肿瘤将被漏掉，这些人的肿瘤不能说与射线无关，病例数虽少，其影响能量很大，影响一大片放射职业人员的工作积极性，并将对管理工作带来阻力”。“当前放射人员普遍反映，再监测也达不到国家标准，体检即使查出症状也与射线挂不上钩，所以认为对PC不足50%者也应适当考虑”。

“对矿工肺癌要从全国多数矿山剂量考虑，不能只考虑PC50%使云锡矿工赔偿过多。从工人长远利益考虑PC应该放宽，按现在标准可能一大批矿工肺癌不能得到赔偿，这是不合理的。由于铀矿条件改善，剂量减少，达到PC50%的很少，他们每天接触小剂量氢子体，就因PC达不到50%面诊断不上，有些吃亏”。个别代表还提出，标准只列出5种肿瘤，另外还有7种放射性肿瘤应在附录中列出，写明可参照本标准执行，从严掌握。

为了解决“一刀切”和“偏严”带来的困难，一些代表主张按PC50%分级赔偿。对PC高于10%面不足50%者虽不称为职业癌，但应给以适当待遇，或死亡后津贴按PC值来发放。

4.下步工作建议

考虑到目前我国卫生标准审批工作的现状，建议卫生部能发布有关行政性指令或成立国家级放射性疾病诊断组，解决目前存在的混乱状况。为促使标准的研究成果尽早付诸应用，应加强宣传，使更多人和领导同志认识到解决这个问题的迫切性。

三 对上述意见的个人看法

这次会议中代表们介绍很多情况，提出不少问题，这些发言和意见反映了国内放射医学与防护界，特别是基层工作同志对“标准”的带有普遍性的观点。作为“标准”的起草人很受启发，在此愿提一些个人的看法，共同参加讨论。

1.对基层的现状与标准的迫切性，没有新的意见。随着工作人员年龄老化，各种癌症特别是肺癌的发生急剧上升，假如再不尽快采取有效措施杜绝“人情诊断”，后患无穷。重要的措施是建立和推行“标准”，对所达到的病因概率和癌症的种类进行合理限定。

2.把诊断标准改称判断标准无可非议，因为只要管理部门同意PC判断的有效性，就会同意用“判断”取代“诊断”的合法性。但是，把抚恤待遇列入标准恐不符合一般诊断标准的惯例。它需要由国家颁布的另外条例和规定来回答。

3.很多厂矿同志觉得PC≥50%太严，认为这会漏掉照射引起的肿，因此要求把标准放宽，这个问题需认真讨论。我们觉得宽严不应根据抽象的情理，而应根据辐射致癌的实际可能性，这就是病因概率PC。把PC赔偿界限定为50%是把赔偿误差控制在50%的结果，也是国际通行的赔偿界限。PC不足50%，例如PC=20%，其真实值的90%可信限仅达5-40%。应该认为，与职业联系较高（例如PC≥50%）而被漏判会影响工作人员积极性，与职业联系甚低而被误判也会影响他们的积极性，因为这会造成一种错觉和忧虑，似乎即使接受剂量很低也有发生癌症的危险。假如的确作业条件改善，辐射剂量很小，监测值远低于国家标准，就应该告诉他们，症来自照射的可能性很小。有人认为，一种标准在执行后极少（或没有）可能达标，达标的界限就应该放宽。进行相对判断时可以这样，例如制定一等残废或甲级保健的评定标准。但在进行绝对判断时则不然。例如天花的诊断标准不会因天花绝迹而变化。同样，判断癌症是否可能起因于照射的标准不应因这种病例的多少而改动。

4.分级赔偿

按PC%进行赔偿，而不是“一刀切”，这符合PC本来概念，因此美国提出比例赔偿办法，PC>50%者赔偿50万美元，PC10-50 %者为PC（%）×50万美元，但是这个提案未被立法机关所通过。英国核燃料公司提出分级赔偿办法，更易被我国所接受。例如像某些职业病一样分为两等，PC≥50%者为职业癌，得到满额待遇。问题是对不足PC50%者采用什么称呼，套用哪个条例，能否被有关部门承认。可以考虑的提法是“PC≥50%者为放射性肿瘤；PC高于20%但不足50%时，所患肿瘤与所受照射有关”。这是参照美国使用的三个病因档次：无关联（PC < 10%）；有关联（PC10-50%）和因果关联（PC>50%）。把下限从PC10%提高到20%是由于这时PC的90%可信限上界可以接近PC50%。与此相应，“放射性肿瘤处理原则”可以考虑增加一项，“所患肿瘤与职业照射有关”者可以得到低于放射性肿瘤的抚恤待遇。

5.对其它意见的回答

把本标准的适用范围扩大到另外7种肿瘤的意见不便考虑，因为像编制说明中所提出那样，本标准主要针对职业性放射性肿瘤，另外7种肿瘤在职业性照射剂量下几乎不可能达到PC≥20%。考虑到复合化学致癌的复杂性，本标准可以将有关复合化学致癌的内容删掉。