1991年7月我市某区医院发生了一起废弃放射性镭源失落的辐射事故。为了吸取教训，更好的加强对放射性同位素的管理工作，现将事故处理经过报告如下。

一 事故发生概况

1980年7月该院放射科将废弃不用的若干放射性镭锭存放于放射楼后面特制三米深的坑内。镭锭的购买日期、活度和使用情况不详。储镭器、源强等见附表。

1991年7月因施工需要，院里决定将所有放射性镭锭取出，移入一新建的3.4米深的特制深坑内。取出时，由于捆扎铅盒的铁丝锈蚀，工作人员不小心将方盒二(见附表)中的所有镭锭散落在坑内，导致了一起放射性事故的发生。

二 事故处理经过

事故发生后，该院领导立即派人报告卫生防疫站，放射监督人员迅速携带监测仪器赶到现场，经测试坑内有较强的辐射剂量, 证明坑内有失落的放射源。

在仪器的监测下, 工作人员配戴铅眼镜、铅帽、铅围裙和铅手套，先后在坑内找到10根棒状镭锭、7根针状镭锭。经核对该院档案，我回的镭锭数量及形状与档案记录相符，可以肯定失落的镭锭己全部找回。

在放射防护监督人员的监督下，工作人员将找回的镭锭重新放回铝盒内，用不易锈蚀的的铝丝捆扎牢固，对每个铅盒逐一拍照存档，移入3.4米深的坑内并立一石碑做标记。

三 经验教训与建议 1 领导重视是降低事故危害程度的关键

在处理此事故的过程中，该院各级领导一直在现场监督指导，迅速请放射监督监测部门派专人在仪器监测下找源、取源，尽量降低所受辐射剂量。各级领导在现场监督指挥，在人力、物力上给处理事故提供了保证。

2 进一步加强档案管理

该院镭锭的存放虽有档案可查，但只限于镭锭数量形态方面，其放射性活度和购买日期等确无从查找。若有全面的挡案记录，将给事故的处理和受照剂量的估算提供科学的依据。因此，建议各使用放射源单位，必须建立健全放射源档案，放射防护监督部门应对其放射源档案做定期监督检查。

3 废弃放射源应该统一回收

《放射性同位素与射线装置放射防护条例》已发布近2年，建议在制定实施细则的同时规定对废弃的放射性同位素由省级放射防护监督部门或指定专门机构回收，以期变废为宝，减少因废弃放射源所引起的事故，降低因其造成的放射性污染。特别是象镭这样半衰期长达1600多年的放射性同位素更应回收后统一处理，减少事故的隐患。

4 进一步加强放射监督人员的防护

处理放射事故和寻找放射源具有很强的技术性和一定的危险性。因此，处理事故过程中工作人员的防护很重要。建议各级放射防护监督部门要统一配备铅防护衣、帽等防护用品，特别是地市级放射防护监督部门，基层监督单位接到事故发生报告后，由于受人员、设备的限制，往往求援于地市级监督部门，地市级监督部门必须具备完整的监测手段和齐全的防护用品，能迅速、及时的赶赴现场开展工作，在时间上取得处理事故的主动权，将事故的危害和损失降低到最低限度。