党和政府一直十分重视放射工作人员职业健康保护工作，1957年2月卫生部发布《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》中包括了职业性放射性疾病；1985年10月正式实施放射工作人员个人剂量监测制度；1988年4月发布《放射工作人员健康管理规定》，开始在全国普遍实行放射工作人员健康检查制度；1997年6月卫生部发布《放射工作人员健康管理规定》，建立起我国放射工作人员职业健康管理制度；2002年5月《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称“《职业病防治法》”）开始实施；2007年11月发布实施《放射工作人员职业健康管理办法》（原卫生部令第55号，以下简称“55号令”或“《办法》”）。同时，还先后制修订了GBZ/T 149—2015《医学放射工作人员放射防护培训规范》、GB 11924—89《辐射安全培训规定》、GBZ 98—2020《放射工作人员健康要求及监护规范》、GBZ 128—2019《职业性外照射个人监测规范》、GBZ 129—2016《职业性内照射个人监测规范》、GBZ/T 248—2014《放射工作人员职业健康检查外周血淋巴细胞染色体畸变检测与评价》和GBZ 112—2017《职业性放射性疾病诊断总则》等一系列放射工作人员职业健康相关标准。

随着我国经济社会的发展，核与辐射技术在医学、核能和国民经济各个领域得到了越来越广泛的应用。通过国家卫生健康委组织开展的全国职业性放射性疾病监测（2009—）和非医疗机构放射性危害因素监测（2019—）等全国放射卫生监测项目的开展，基本掌握了我国放射工作人员职业健康管理的现状，并进行了职业健康风险评估。截止到目前，职业活动中受到人工辐射来源的传统放射工作人员约80余万人，包括在7.53万家放射诊疗机构从事放射诊疗工作的48.6万名放射工作人员，在1.4万家工农业教育科研机构工作的18.6万名放射工作人员，约9万家牙科诊所的放射工作人员，以及核工业用人单位的放射工作人员。55号令及其配套标准实施以来，我国放射工作人员职业健康管理工作水平不断提升，个人剂量监测率和职业健康检查率显著提高，人均年剂量不断降低，每年诊断的职业性放射性疾病数量显著减少。《职业病防治法》、55号令及其配套法规标准为保护我国放射工作人员职业健康发挥了极为重要的作用。当然，放射工作人员职业健康管理工作也面临挑战和新的发展机遇^[1-2]。本文概述我国放射工作人员职业健康管理的现状与挑战及55号令修订进展情况。

1 放射工作人员职业健康管理及其实施情况

根据55号令，放射工作人员职业健康管理的主要措施和实施情况如下：

1.1 放射防护和法规标准知识培训

55号令中规定放射工作人员上岗前应接受4天的培训，在岗期间每2年应接受2天的相关知识培训。《医学放射工作人员放射防护培训规范》《辐射安全培训规定》标准对培训内容做了明确要求。从实施情况看，岗前培训和在岗培训总体较好^[3]，但也有部分调查反映出存在培训内容与实际工作结合不够紧密，对本工作领域新知识新进展的培训偏少，放射法律法规培训不到位，方式和流程有待优化提升等情况^[4-5]。特别要注意到，现行的《辐射安全培训规定》（GB 11924）是1989年颁布的，已无法适应当前培训需要，亟需修订。

1.2 放射工作人员证

55号令第五条规定放射工作人员经培训和上岗前职业健康检查合格后应持放射工作人员证上岗。既往调查表明，76%的医院放射工作人员持有放射工作人员证^[6]。2014年4月国务院发布《关于清理国务院部门非行政许可审批事项的通知》（国发〔2014〕16号）以后，一些省份取消了放射工作人员证的发放。需要说明的是，放射工作人员证虽称为“证”，其性质并不是行政许可或非行政许可，而是一种注册登记和确认，是国际上通行的一种技术管理手段。欧盟规定成员国需为本国从事跨国雇佣工作的放射工人发放具有唯一编码的电子或纸质“辐射护照（radiation passbook）”，其中包含外派工人的全部必要的放射学信息，使企业能为这些工人提供辐射防护^[7]。新形势下，特别是手机应用十分普及的今天，可以考虑采用信息化高、更为便捷的管理方式为放射工作人员和监管人员提供相关信息。

1.3 个人剂量监测

《职业病防治法》第二十五条要求“保证接触放射线的工作人员佩戴个人剂量计”，55号令第三章用了7条明确了放射工作人员个人剂量监测的要求。监测提示，当前医院放射工作人员外照射监测率已经达到了98%以上，而工业领域个人剂量监测率仅有75%左右。

根据《中国辐射水平》^[8]，随着科学技术的进步，特别是90年代以来医院放射诊断普遍采用电视系统隔室操作后，医院放射工作人员的人年剂量呈显著的降低趋势。1985年开始个人剂量监测时，人均年剂量2 mSv，90年代末期为1 mSv，2010年代为0.5 mSv，2020年代为0.3 mSv。但与此同时，核医学、工业探伤和油田测井等工作人员的人均年剂量仍相对偏高^[9-10]。

根据ICRP 118号出版物的建议，2014年IAEA颁布了新版《国际辐射防护和辐射源安全基本安全标准》（以下简称BSS），大幅降低了放射工作人员眼晶状体剂量限值^[11]。我国当前放射工作人员眼晶状体剂量超过限值的比例约为1.1%^[12]。低剂量照射包括职业照射导致眼晶状体浑浊问题受到越来越多的关注。有研究提示，后极后囊下等浑浊可能不存在剂量阈值，甚至可能为随机效应^[13]，个人的基因多态性可能对敏感性有重要的修正作用^[14]。

过量照射问题值得重视。近年来的监测工作提示，放射工作人员超过年剂量限值的比例在0.1%左右，其中真正的超标照射比例更低，往往是佩戴不规范等导致的^[15-16]。BSS 3.46—3.48要求，当监测的个人剂量超过调查水平或“管理目标值”时，应开展相关调查，目的是调查其原因，有无操作失误设备错误、工作负荷有无显著变化，并对防护进行必要的优化或调整。

关于内照射，55号令第十一条规定“内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行”，GBZ 129明确要求，从事甲状腺癌¹³¹I治疗等工作的放射工作人员应接受内照射监测。但一直以来，因为缺乏必要的监测设备等原因，作为典型的非密封源工作场所，如开展碘治疗的核医学科工作人员普遍没有开展内照射监测。2016年有学者对我国核医学工作人员内照射监测必要性进行了研究^[17]；2018年起职业性放射性疾病监测项目工作中增加了碘治疗工作人员的内照射监测，监测结果提示约25%的碘治疗工作人员其甲状腺中可以检测到放射性核素¹³¹I，部分显著偏高^[18]。

1.4 职业健康检查情况

55号令第四章用了14条明确规定放射工作人员在上岗前、在岗期间和离岗以及应急处理和事故照射时应接受职业健康检查，并在附件中明确了检查的项目和检查表样式。《放射工作人员健康要求及监护规范》（GBZ 98—2020）对此做了进一步明确和要求。从全国监测工作结果看，医院放射工作人员上岗前体检率为90%左右，在岗体检率为96%，离岗体检率90%，工业领域在岗体检率为70%左右。相当多的用人单位做到了一年一次的职业健康检查。职业健康检查中存在的一些问题有：一些用人单位的体检项目不全^[19]；部分体检机构放射特异检查指标如外周血染色体畸变分析、眼晶状体浑浊检查等，质量有待提高，数据综合运用有待提高。

实际工作中，关于放射工作人员职业健康检查中的单项检查特别是白细胞计数偏低的具体处理、上岗前体检中“上岗前”的具体解释、补充检查项目、暂时脱离放射工作和不宜继续原放射工作的具体处理方法等，需要进一步搜集整理材料，形成专家共识，以规范和指导实际工作。

1.5 职业性放射性疾病诊断

现行有效的《职业病分类与目录》是2013年12月印发的，其中电离辐射职业照射导致的职业病包括第七类全部11种和核工业可见的铀及其化合物中毒（第五类第11项）以及较为常见的放射性白内障（第三类第3项）共计13种，并相应颁布实施了系列诊断标准。随着工程技术的进步和防护标准的提高，工作人员的年剂量显著降低，每年诊断的职业性放射性疾病数量显著下降，从早年的几百例到目前每年仅十几例^[20]，且职业性放射性肿瘤病例为多，需要加强工业探伤事故照射的报告，以及矿工高氡暴露所致肺癌诊断工作，研究提供科学方便的诊断用个人终生累计剂量估算和PC/AS计算工具。

1.6 监测工作揭示出来的职业照射风险

通过对连续多年开展的职业性放射性疾病监测（2009—）和非医疗机构放射性危害因素监测（2019—）进行职业照射风险评估发现，医院放射工作人员中介入、核医学工作人员染色体畸变率显著增加，且可能存在剂量—效应关系^[21]。对职业健康检查资料的合并分析和meta分析发现，介入、核医学、工业探伤等工作人员眼晶状体浑浊和白内障风险显著增加^[22-24]。因此，应进一步提高放射工作人员职业健康检查机构信息化水平，加强区域平台数据交换，开展高质量职业健康检查数据的综合利用，包括基于与其他健康疾病登记系统的record-linkage的队列随访研究等综合运用。

1.7 高氡暴露等现存照射情况的防护亟待重视

《职业病防治法》要求开展重点职业病监测和专项调查，《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871—2002）要求对现存照射情况进行评估，以便确定从放射防护的角度需要关注的职业照射。

在现存照射导致的职业照射中，矿工高氡暴露值得特别关注^[25]。GB 18871—2002规定工作场所氡浓度水平超过500 Bq/m³和1000 Bq/m³，可以或应该采取防护行动。近年来有关部门组织开展了全国非铀矿山矿工氡暴露水平和职业健康风险的相关工作，监测显示，矿山井下氡浓度超过500 Bq/m³的测量点占测量总数的28.4%，超过1000 Bq/m³测量点占测量总数的19.6%，高氡暴露矿工存在染色体畸变率、肺结节检出率偏高等风险，工作场所氡暴露问题在金属矿山中更为值得关注^[25-26]。矿山要进一步落实《非铀矿山开采中氡的放射防护要求》（GBZ/T 256—2014）各项要求和对氡暴露矿工的知识宣传，有关机构要加强矿工肺癌诊断方法的科学研究。

另外一个需要关注的是航空机组人员的职业照射问题。我国民用航空约有5.9万飞行员和9.5万飞机乘务人员，其平均年剂量分别为1.5 mSv和1.9 mSv^[27]。随着航空运输业的快速发展，早年制定的《空勤人员宇宙辐射控制标准》（GBZ 140—2002）亟需修订，并力争将航空机组人员接受的宇宙射线纳入职业病危害因素分类目录中。

2 55号令的修订建议

55号令实施15年来，我国放射工作人员职业健康管理工作成绩显著，放射卫生监测工作也揭示出我国放射工作人员职业照射管理中亟待解决和重视的一些问题与风险。针对存在的问题和揭示出来的职业健康风险，需要对55号令进行必要的修改，这也是近年来政府职业健康监管职能调整、推进“放管服”、取消非行政审批和部分行政审批以及发挥市场活力等改革的需要。

55号令修订工作已经历时十年。2012年9月修订工作启动，早期工作目的是为了适应职业卫生监管职能的调整和职业病防治法的修改，2018年国家卫生健康委职业健康司成立后加快了修订进程。本次修改将围绕55号令实施中发现的主要问题进行，主要的技术内容修改建议有：

2.1 适用范围扩大到矿工高氡暴露等现存照射情况

考虑到我国突出的现存照射中矿工高氡暴露问题，《办法》应明确将矿工高氡暴露纳入放射工作人员职业健康管理范围，在列举放射工作单位时建议增加“国家卫生健康委规定的矿工高氡暴露等与电离辐射有关的其他活动”。

2.2 关于《放射工作人员证》的修改

根据国务院2020年1月1日起施行的《优化营商环境条例》有关要求，取消《放射工作人员证》，明确由国家卫生健康委负责建立放射工作人员职业健康信息管理系统，放射工作单位负责注册填报更新放射工作人员职业健康管理相关信息。信息系统将提供手持设备的查询功能，更加方便工作人员和监管部门“事中事后”监管使用。

2.3 关于个人剂量监测相关内容的修改

为更科学准确地表述佩戴周期，并与相关标准保持一致，建议《办法》中个人剂量监测周期单位由“天”修改为“月”。为进一步明确内照射监测的范围，建议增加“对可能受到放射性物质体内污染的放射工作人员包括使用呼吸防护用具的人员，按照相关标准进行内照射监测”的条款。同时，为保障放射工作人员健康，及时解决在个人剂量监测中发现的突出问题，增加对个人剂量监测结果超过调查水平的放射工作人员开展调查的相关内容。

2.4 突出对职业病危害严重的高风险岗位放射工作人员职业健康的管理

针对监测揭示出来的风险，建议调整辐射健康风险较大的工作岗位的放射工作人员的职业健康检查周期，建议“从事核医学、介入放射、工业探伤、非密封源等辐射健康风险较大的工作岗位的放射工作人员两次检查的时间间隔不应超过1年”。

2.5 关于增加职业健康检查主检医师能力要求

为了提高放射工作人员职业健康检查的质量，保持与相关部门规章的一致性，对从事放射工作人员职业健康检查的医疗机构的主检医生能力提出了明确要求。

2.6 对放射工作人员职业健康检查项目和放射工作人员职业健康检查表的调整

外周血淋巴细胞染色体畸变分析是我国放射工作人员职业健康检查的特殊检查项目，国家颁布实施了GBZ/T 248—2014《放射工作人员职业健康检查外周血淋巴细胞染色体畸变检测与评价》。研究显示，外周血染色体畸变分析可以显著地弥补个人剂量监测佩戴的不规范问题^[28]，对早期发现和确认可疑的放射损伤具有重要意义^[29]。体检中常用的有染色体非稳定畸变分析和微核试验，前者更为特异和敏感，但分析费时费力费用高；后者分析较为方便费用低，但特异性和敏感性略差。修订中建议明确上岗前要进行外周血淋巴细胞微核试验和外周血淋巴细胞染色体非稳定畸变分析，在岗期间则可以选做其中一项。这样既可以有岗前数据作为以后分析判断的基线，又给用人单位提供了更多的选择。实际上，当前条件下外周血染色体畸变分析优势要更为明显和显著，在诊断职业性放射性疾病时也可考虑将染色体畸变分析结果作为重要参考。

55号令修订工作正按照程序积极有效推进。修订充分吸收全国有关机构和专家实践工作积累的经验，重点解决放射工作人员职业健康管理的迫切问题和有针对性地对风险采取一些措施，对积极提高我国放射工作人员职业健康管理工作水平具有重要意义。