随着经济的发展和核辐射技术的进步，医疗照射在电离辐射致居民剂量负担中的份额呈不断增加的趋势。根据UNSCEAR报告，1980年代末期，医疗照射检查频次为约300人次/1000，人均年剂量为0.3 mSv/a，到2005年频次增加到488人次/1000人，年剂量为0.6 mSv/a^[1]。在国内，1985年对24个省1.5万家医院进行了调查，估计频次数据为145人次/1000人，到1998年对17个省2.8万家医院调查，频次增加为196人次/1000人，之后未见全国性医疗照射频次和剂量数据。2016年中国疾病预防控制中心辐射安全所组织全国25个省开展了频次调查，10个省份报告的频次范围值为379～1 228人次/1000^[2]。国民人均年剂量在1985年为0.088 mSv/a，1998年增加到0.21 mSv/a^[3]。

医疗照射水平调查是评估国民剂量负担重要组织组成部分，主要包括估计各类医疗照射检查频次和不同医疗照射检查的典型剂量。照射频次多通过开展覆盖面很大的全国/区域调查获得的数据再除以相应的人口数据获得。典型检查所致的患者剂量数据，进入二十一世纪以来，主要是徐辉、岳保荣等^[4-6]在科研课题框架内开展的DR、CT和乳腺检查致患者剂量调查，以及2014年以来，在中央财政转移支付支持下医用辐射防护监测项目（三年一轮全覆盖调查放射诊疗频次等基本信息）获得的大量频次和典型诊疗检查所致患者剂量数据。

这些基于全国/区域医院的调查覆盖面大，实施组织难度高，从监测的角度，探索新的开展国民医疗照射频次调查方法，研究影响国民医疗照射频次的主要影响因素是一项很有意义的工作，有学者探索了基于医院抽样调查获得全国医疗照射频次的方法^[7]。本研究拟通过现在常用的手机用户网络，开展基于社区居民抽样问卷的医疗照射频次调查，并分析其主要影响因素。

1 材料与方法 1.1 调查对象的选择

调查地区为山东西北部一个典型的农业县，2021年常住人口为35.4万，地区国内生产总值（GDP）为180.14亿元，人均GDP 5.15万元，低于同期全国人均8万元的水平。本调查选择一所县级医院2021年的产科医护人员，并按照“滚雪球”抽样的方法，由这些医护人员扩大到他们社交范围内的亲人及朋友。

1.2 调查问卷的内容

调查问卷设计参考了居民医用辐射认知既往调查^[8]，包括3个部分：第一部分是个人基本信息：年龄、受教育程度、职业、医疗保险类型等信息；第二部分是关于辐射的基本知识，包括对常见的设备检查是否具使用电离辐射、辐射的健康影响、一次CT检查能否增加癌症风险等；第三部分是调查对象及其15岁以下的儿童在2021年全年接受各种放射诊疗检查的情况，包括是否接受过放射诊疗检查、检查部位、原因和检查次数等。

1.3 质量控制措施

为了保证数据的真实可靠，在问卷中设计了逻辑检查，调查的医护人员向调查者详细介绍了调查工作的意义与要求，指导被调查人员认真据实填写。获取调查数据后，将填写不完整的数据进行了剔除和清理。

1.4 统计分析方法

主要是描述性分析，计算主要指标的百分比、构成比。针对调查对象是否接受过放射诊疗（接受过一次及上的任何形式的放射影像学检查、放射治疗、介入放射学或核医学诊疗为1，否则为0），采用logistic归回分析，分析了年龄（以连续变量的形式进入模型）、教育程度（初中及以下为基线，高中，技校/中专/大专，本科及以上4个组）、职业（医务人员为基线，企事业单位/公务人员，农民3个组）以及医保类型（以城镇居民为对象的城镇居民医保/城镇职工医保和以农民为对象的新农合2个组）的影响，给出了比数比OR及其95%置信区间。调查样本量是基于有限总体和单纯随机抽样。具体计算使用的Stata SE 17的tabulate、logistic以及svysampsi^[9]等命令。

2 结　果 2.1 调查的基本情况

共收回223份有效调查问卷,调查对象中男性为56人，女性为167人，年龄在21～61岁，集中和分散程度为：（36.2 ± 8.03）岁，基本情况如表1。

显然，调查样本的性别比例、年龄构成等不一定能代表一般人群，但基本反映了在当前人口流动大形式下，在原籍居住地的人口现状，女性居多。

2.2 电离辐射基本知识的认知情况

调查对象中仅有39.91%的人对电离辐射警示标识有正确的认识，男性明显高于女性（58.93% vs. 33.53%）。与之相应的，调查对象中，有19.28%的人认为心电图检查涉及电离辐射，35.43%的人认为超声检查涉及电离辐射，高达66.82%的人认为核磁检查涉及电离辐射。14.80%的人认为CT检查和15.25%的人认为X射线检查不涉及电离辐射。只有19.73%的人正确地指出在常见的检查中，CT检查的剂量最大，即使在当地的医务工作人员中，也仅有不到一半（41.9%）的人能够正确认识这一点。

2.3 居民接受医疗照射的情况

填写调查问卷的223人中有12.56%的人在2021年接受过放射诊疗，男性高于女性约10%。是否接受照射与年龄明显有关，30～、40～、50～、60岁接受医疗照射的比例分别为6.52%、7.95%、19.23%和33.33%。

在接受过放射诊疗的人中，32.14%接受的是X射线透视检查，22.43%接受的是X射线摄影（拍片）检查，57.14%的人接受了CT扫描检查（其中10.71% 的人报告显示接受过2次CT扫描检查），3.57%接受了介入放射学诊疗，因为样本小，没有报告接受过放射治疗。报告接受过核医学诊疗的人为14.29%，这或许与不能正确理解核医学诊疗的含义有关。关于接受照射的原因，调查获得的有效问卷很少，没有进行更进一步分析。

特别地，本次我们调查了儿童（15岁及以下）受到医疗照射的情况，在调查的人群中，有63%的调查者报告家中有儿童，儿童中有17.73%的孩子接受了放射诊疗。

2.4 影响居民是否接受放射诊疗的主要因素

对影响居民是否接受放射诊疗的主要因素进行了logistic回归分析，结果见表2。年龄是一项显著的影响因素（t =2.08，P = 0.038），年龄每增加一岁，接受放射诊疗的可能性就增加了6.2%，95%CI：3%~12.3%。男性接受医疗照射的可能性明显高于女性（OR = 2.32，95%CI：0.93～5.77）；职业为农民或医疗保险为新农合者，接受放射诊疗的可能性不到其他人员的50%：农民其OR = 0.55，95%CI：0.13～2.23，参加新农合医疗保险者其OR = 0.45，95%CI：0.13～1.54。但受样本量的影响，目前尚未观察到职业或医疗保险类别对是否接受放射诊疗有显著的影响。

2.5 居民对电离辐射健康知识掌握情况

按照职业类别，将全部对象分为3个组，即医务人员、企事业单位/公务人员、农民，其中企事业单位包括工人、个体老板等，这3个组对辐射与健康基础知识的正确理解程度见表3，普遍而言掌握正确辐射与健康知识点的比例与职业有关，医务人员正确的比例要高于其他人员，特别是农民。也注意到，对于核磁检查是否包含电离辐射，调查人群基本上缺乏正确的认识。我们注意到，不同职业群体之间的受教育程度显著不同（P < 0.001），农民中有接近30%的人仅接受了小学和初中教育。

在各种电离辐射照射导致的健康效应中，20.63%的人认为放射诊断不会引起任何健康效应，30.94%担心引起白血病，16.59%担心影响智力，33.18%担心引起照射部位的癌症风险增加，26.01%担心引起脱发，31.84%担心导致白细胞降低，32.74%的人回答不知道。可见，在调查群体中，主要关注的辐射健康效应是白血病、癌症、白细胞降低和脱发。

3 讨　论

本文基于手机网络问卷调查，对山东省西北部一个县级社区成年居民开展医疗照射频次抽样调查，调查对象女性占75%，年龄在21～61岁，发现12.6%的调查对象在2021年接受过医疗照射，接受医疗照射的可能性与年龄高度相关，每增加一岁，受照的可能性增加6%，其可能原因为随年龄的增加，细胞和组织的功能下降，导致疾病风险增加有关。

在接受放射诊疗的人群中，CT检查占比很高，约为57.1%，且一年内接受过2次CT检查的人占10.7%，介入诊疗较为少见，仅为3.6%。对一般居民中接受医疗照射的比例，目前尚无一般性的估计。根据全国医疗照射水平调查，80年代中期为145人次/千人，90年代末期为196人次/千人，2016年山东约为749.34人次/千人^[10]，总体趋势是逐年增加，且存在显著的区域差异（2016年，每1000人的照射人次在379～1 228波动^[2]）。本调查给出的结果为125.6 人次/千人（12.56%）明显低于上述估计，可能的原因有：一是调查对象的年龄仅为21～61岁，没有包括全部的成年人，特别是老年人，而已经观察到照射可能性随年龄显著增加；二是2021年受新冠疫情的影响，医疗服务尚未达到正常的水平。根据中国统计局（ http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/）和国家卫生健康委（ http://www.nhc.gov.cn/wjw/nianb/list.shtml）提供的医疗服务数据，2021年总诊疗人次估计为660 219万人次，较2016年的793 170万人次下降了16.8%。如果对年龄的增加和年度人次的降低进行修正后，估计照射的人次是较为合理的。

调查发现，农民接受照射的可能性较低，不足其他人群的50%。不同医疗保险类型是影响是否接受医疗照射的重要因素，参加新农合医疗保险者不到城镇职工医疗保险者的一半，OR = 0.45，95% CI：（0.13～1.54）。我国现在实行3项基本医疗保险制度，以职工为对象以劳动合同为基础的城镇职工基本医疗保险（1998—）、以农民为对象以户籍和家庭为单位的新型农村合作医疗制度（2003—）以及城镇居民基本医疗保险（2007—），后两者于2016年合并为城乡居民基本医疗保险^[10]。新农合参保者在二级（县级医院）及以上就诊（门诊）报销比例仅为30%，且每次就诊各项检查费及手术费限额50元。城镇职工在县级医院就诊报销85%。显然，因为就医习惯和报销比例的差异，农民寻求正规医院接受医疗服务包括放射诊疗的意愿较低，农民和新农合参保者接受放射诊疗的频次低与城镇居民是可以理解的。

关于人次的定义，也是一个较为复杂和琐细但很有实际意义的问题。这里调查给出的是诊疗人次，基本就是患者去医院看一次病（可以理解为交一次诊疗费用）的人次。在文献中有的是放射诊断的投照程序数。一次看病的诊疗人次可能涉及多个部位的投照检查程序，前者一般是远远小于后者的，这方面的实际调查数据较少见到。另外，2009年“医药分开”改革后，看一次病的缴费次数也与既往可能有所不同，但就放射诊疗而言，仍然是一个诊疗人次^[11]。

值得关注的是，调查对象中有7.18%的人报告接受了CT检查，CT检查已经占到了全部放射诊疗检查的57.14%。随着CT检查收费的降低，CT检查在占比在不断提高。2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出实行“医药分开”等综合改革措施，经过充分试点，目前各级医院已经普遍实行了医药分开。有文献^[12-13]显示，实行医药分开后，二级医院（调查地区的县级医院为二级医院）门急诊中CT检查人次较改革前增加了23.2%。特别地，即使在这样一个经济中等的县，一年接受2次CT的人已经达到了1.4%。还需要说明，这2次检查往往很大可能是在短时间内甚至是同一天接受的检查。近来有国外学者报道了重复CT检查可能带来的危害问题，9.4%的患者一天内接受了多次CT扫描^[14]。这提示这一问题在我国也需要注意。

本调查还存在一些不足和局限性。首先，医疗照射频次调查既往一般是调查辖区内的全部放射诊疗机构，获得总的开展频次，再除以辖区内就医人口数（可以以常驻人口计，如果外来就医人次占比很小）。这是不多的基于人群问卷调查的医疗照射频次调查，很难依据文献较为准确地估计问卷调查所需的样本量。调查的县辖区2021年底人口数为35.4万人，如果按照接受医疗照射的比例分别为10%、15%、20%和50%，容许误差为5%，置信水平为95%，根据stata提供的有限总体调查样本量估计，需要调查的样本量分别为138、196、246和384人，当然如果还需要考虑应答率的话，样本需要做适当的增加。因为本次调查的性质和组织者动员，本次调查的应答率为100%。但分析时注意到，一些调查对象的填写可能不认真和仔细，这可以从调查结果中的个别反常结果反映出来，比如医务人员对电离辐射警告标识的识别率（25.81%）竟然低于农民（39.91%）和其他从业人员（50.00%）。其次，这次调查不是严格意义上的单纯随机抽样，而是滚雪球抽样，当把调查的结果外推到总体和其他人员时，要注意可能存在样本偏倚。本次调查样本的男女比例为1∶3，年龄也集中在县城社区普遍使用手机的年龄段21～61岁，没有包括受照可能性更高的60岁以上的老年群体。调查发现，年龄以及性别和医疗保险类型可能是影响医疗照射频次的影响因素，今后的调查可能应该采取分层抽样，以避免可能的样本偏倚并提高样本的代表性。再次，本次调查发现，当地居民核医学的就诊频次过高（14.29%），我们认为这或许与不能正确理解核医学诊疗的含义有关。提示今后调查中，对一些不常见的诊疗程序需要进行更为浅显的解释。

本调查在东部地区的一个县进行，尽管采取的是非随机抽样，但获得了很多有价值的材料和信息，发现医疗照射频次受到性别、年龄、医疗保险类型等显著影响，提供了群体医疗照射频次调查方法的新视角，为今后开展群体医疗照射频次调查设计和实施提供了有价值的参考和基础性数据。