在组织学层面上，小肠由4层组成：黏膜、黏膜下层、固有肌层和外膜（浆膜）^[1]；在解剖学的层面上，小肠是一根6～7 m长的空心管，从幽门开始，到回盲瓣结束^[1]，占胃肠道的最长部分，包括十二指肠、空肠、回肠；此外，肠道中有丰富的淋巴组织，同时受内在神经和外在神经支配——这些均导致了小肠病变的复杂性。根据美国最新数据统计，预计到2022年，将出现11 790例新增的小肠癌患者。其中，男性6 130人，女性 5 260人；此外，有2 100名患者将死于这种疾病^[2]。由此可见，在未来几年中，小肠癌很可能会成为胃肠病工作量中越来越大的一部分。因此对原发性小肠肿瘤早期诊断对患者预后具有至关重要的作用。

小肠肿瘤的临床表现很不典型，一般与肿瘤的类型、部位、大小、性质及是否有梗阻、出血和转移有关；既可以表现为无症状，也可表现为腹痛、腹部包块、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔等非特异性症状，有症状的小肠病变往往更有可能被证实为恶性肿瘤^[3]。

由于小肠具有一定的活动性、解剖结构和组织结构的复杂性、原发性小肠肿瘤的罕见性和临床表现的非特异性，小肠肿瘤的正确诊断和早期诊断一直比较困难。在此，本文旨在对各种原发性小肠实性或实性成分为主的良恶性肿瘤的好发部位、形态特点及CT平扫和强化表现特点等进行阐述，以利于进行它们之间的诊断及鉴别诊断。

1 MSCT 增强扫描技术

目前，越来越多的新工具在小肠肿瘤诊断和治疗中发挥着举足轻重的作用，并各自有它们的优势和局限性。由于MSCT具有快速获取容积数据及多平面重建容积数据的能力、较高的空间分辨率，可以在一次扫描中确定肠壁病变的发生部位、是否侵犯壁外组织、肠系膜受累程度和远处转移情况。同时，对比剂的应用使小肠足够扩张的同时并增加肠壁和管腔内容物之间的对比、极大地提高了腔内病变的识别率。CT小肠造影（CT enterography, CTE）已经成为诊断、评估和分期小肠肿瘤的最佳无创性成像技术之一^[4]，对小肠肿瘤的诊断和分期发挥着重要作用。行CTE检查前患者需禁食4～6 h为宜，通过插管法和口服法导入对比剂，常见的对比剂包括阳性对比剂（如1%～2%硫酸钡悬浊液、2%～3%水溶性碘溶液）、中性对比剂（如饮用水、等渗甘露醇、聚乙二醇电解质散剂、山梨醇等）和阴性对比剂（如脂类、气体）等。一般认为，空肠是CTE中充盈较差的部分^[3,5]。引入对比剂的剂量及多久才能使全小肠充盈，目前报道不一；国外部分学者行口服法CTE，对比剂的量多控制在1 000～1 500 ml^[6]。Minordi等^[3]认为，对比剂的注射速率和时间决定其用量多少，一般为120～130 ml，3 ml/s。在口服对比剂后，对被检查者行CT平扫采集，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平，以便观察钙化、腔内出血等。进而用高压注射器经静脉给药后进行多时相动态研究，包括动脉晚期（注射后25～35 s）、肠期（动脉期和静脉期之间的扫描采集，大约30～40 s）、静脉期（注射后90～120 s）采集图像，以优化对富血供小肠肿瘤及肠壁的评估^[4-5]。

2 基于MSCT 增强扫描技术分析各种小肠原发性实性或实性成分为主肿瘤的影像学征象 2.1 平滑肌瘤

小肠平滑肌瘤约占胃肠道良性肿瘤的20%，往往发生于固有肌层即环行或纵行肌层，极少源自黏膜肌层^[7]。小肠平滑肌瘤发生部位以空肠最多见，其次是回肠和十二指肠^[8]。虽然大多数平滑肌瘤患者无症状，往往是在尸检中偶然发现，但平滑肌瘤被认为是最常见的有症状的良性小肠肿瘤^[8]，临床表现包括消化道出血（呕血或便血）、肠套叠、腹部肿块、腹痛等。根据肿瘤在肠壁间的部位及生长方式，可分为4种类型：腔内型（最常见，肿瘤向肠腔内突入生长、多为宽基底）、壁内型（体积较小，直径一般不超过4 cm）、腔外型（最少见，多数体积较大，肿瘤中央常有坏死和出血）、腔内外型（哑铃型，肿瘤向腔内外同时生长，直径多> 4 cm）。平滑肌瘤常单发，在CT上表现为边界清楚的类圆形软组织密度肿块，可有分叶、包膜，呈膨胀性生长，肿瘤体积大小不等，常为2～3 cm，密度多均匀，囊变、坏死少见；体积大的肿瘤易引起钙化和溃疡^[4,9]。增强扫描呈轻中度渐进性强化。单纯依靠影像学检查很难区分良性和恶性平滑肌瘤，病变> 6 cm、肿块边缘不规整、或伴有周围淋巴结肿大时，一般怀疑为恶性肿瘤^[4,10]。

2.2 腺瘤

发生于小肠黏膜上皮或腺上皮，也称为腺瘤性息肉，是除了平滑肌瘤最常见的小肠良性肿瘤，发病率为15%～20%^[11]。小肠腺瘤最常见于十二指肠，特别是在壶腹附近^[4]。可能的原因有：十二指肠腺瘤很容易在内镜下被发现，而空肠和回肠的腺瘤则很难通过普通的内镜手段到达^[12]；与黏膜暴露于胆汁密切相关，胆汁可能是腺瘤的一种促进因子^[13]。小肠腺瘤临床表现常为无症状，也可引起出血、梗阻（继发于肠套叠）、黄疸（累及Vater壶腹部时）^[3]。根据其组织学结构可分为3种类型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。其中，绒毛状腺瘤占比最大，常为无蒂（宽基底）；管状腺瘤通常为息肉样；而管状绒毛病变兼有这2种特征^[11,13-14]。当绒毛状成分比重越大或病变较大、多发时，病变恶性潜能增加^[13]。腺瘤大小一般为1～3 cm（只有绒毛状腺瘤可超过3 cm，常为单发；当多发时，通常累及某个节段，大小不一，可带蒂^[14]。在CT上表现为无蒂（圆形、卵圆形或分叶状）或带蒂、边缘规则、被对比剂薄边包围的软组织肿块，多数在静脉注射对比剂后呈均匀中度强化^[13-14]。多平面重建图像可以通过识别肿瘤平滑的边缘、肿瘤周围清晰的脂肪间隙和极少的肠系膜浸润来帮助区分腺瘤和腺癌^[3]。

2.3 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）

GIST起源于固有肌层的Cajal间质细胞中^[5]。GIST是胃肠道最常见的间充质肿瘤，约占胃肠道肿瘤的0.1%～3.0%^[4-5,15-16]。GIST可出现在胃肠道的任何位置：在胃中最常见（40%～70%），其次是小肠（15%～44%），发生率空肠大于回肠大于十二指肠^[3-5,15,17]。根据其生物学特性可分为良性、潜在恶性、恶性，然而目前所有的GIST都被认为具有潜在恶性^[15]。其恶性程度随肿瘤体积增大及时间推移而增加—目前，小肠间质瘤直径超过3 cm可作为简单的危险度评价标准^[18]，局部侵袭是恶性肿瘤的明确指标^[4,15] ；此外，有研究表明小肠间质瘤恶性倾向比胃间质瘤高^[19]；恶性病变主要发生在回肠远端^[6]；陈允志和李文武等^[20]认为MSCT增强扫描对GIST危险度评估有重要价值。小肠间质瘤患者临床症状无特异性，多数以黑便或便血、大便隐血试验阳性就诊^[21]。

根据CSCO胃肠间质瘤诊疗指南（2020版），GIST按生长方式可分为4型，分别为壁间型（Ⅰ型）、腔内型（Ⅱ型）、腔外型（Ⅲ型）及哑铃型（Ⅳ型）；其中，壁间型和腔内型体积较小，局限于壁内或突向胃腔内生长；腔外型和哑铃型则体积较大，因突向腔外生长，且易腹腔内播散。在CT上，多表现为与胃肠道关系密切的实性软组织肿块，形状为类圆形、分叶状或不规则形；侵袭性低者边缘多光滑锐利，侵袭性高者则多表现为边缘模糊^[15]。病变局部常见溃疡（多呈裂隙状或潜掘状）、坏死、囊变、出血或钙化^[3-4],一般无淋巴结转移^[4-5,22]，但有时也可观察到反应性淋巴结肿大，常见肝脏、腹膜、系膜转移^[4]。GIST增强方式多种多样,可为均匀/不均匀的无/明显强化，以不均匀明显强化多见；在三期增强扫描中，小肠间质瘤呈速升-缓降型强化，提示这可能与小肠间质瘤具有丰富的供血动脉相关，有研究表明几乎所有的小肠间质瘤患者增强扫描可见肿瘤供血动脉^[21]。同时，Inoue等^[23]认为，引流静脉的直径与肿瘤的最大直径成正比，表明引流静脉与肿瘤大小之间存在关联；引流静脉在动脉期的早显与肿瘤内的血管过多有关，这有助于鉴别GIST和非GIST肿瘤^[23]，是预测GIST危险度的因素之一。

2.4 神经内分泌肿瘤

小肠神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine neoplasms，NENs）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的、具有恶性或潜在恶性的肿瘤，是小肠最常见的恶性肿瘤，同时也是最常见的小肠肿瘤，占小肠癌发病率的35%～40%^[24],在目前的世界卫生组织中，神经内分泌肿瘤分为G1级、G2级和G3级，而神经内分泌癌（NECs）都被认为是高级别肿瘤。Basturk等^[25]认为，G3级NETs与NECs基因无关。远端回肠是小肠神经内分泌肿瘤最常见的位置^[25-26]；大多数十二指肠神经内分泌肿瘤（95%） 位于球部和降部，位于降部的 NET 主要分布在壶腹区^[25]。小肠神经内分泌肿瘤目前最常见的亚型是类癌^[13]。患者缺乏特殊征象，可表现为腹痛、腹胀、恶心等，类癌综合征少见，一般发生在肿瘤产生的血清素超过肝脏代谢能力时。神经内分泌肿瘤按病变形态主要分为3型，分别为结节型或肿块型（最多）、局限性肠壁增厚型、肿块伴局部肠壁增厚型。结节或肿块型表现为单发或多发的局部管腔或管壁内息肉状结节或类圆形、椭圆形肿块影^[26-27]。瘤体通常较小^[15,26]，与早期出现神经内分泌症状相关。局限性肠壁增厚型表现为肠壁节段性、环形或半环形不规则增厚，肠管僵硬，肠腔狭窄。肿块伴局部肠壁增厚型兼有上述2型的特点，表现为局部肿块伴周边肠壁增厚。淋巴结转移常发生在肠系膜血管周围（可能伴肠系膜血管变窄或闭塞），晚期肠系膜转移表现为圆形软组织密度、点状钙化和放射状、星芒状条索影的特征性模式^[15,26]。CT平扫及增强表现：平扫多为与肠壁相似且均匀的软组织密度，其边缘常呈棘状^[24]，有时可见小片状稍低密度，钙化少见。增强扫描病变强化方式多表现为动脉期明显强化，门脉期强化减低；也可表现为动脉期中度强化，门脉期稍增高^[15,24,28]，前者表现在病灶较小的结节或肿块型病变时非常明显。

2.5 淋巴瘤

起源于小肠黏膜下淋巴组织，是常见的小肠恶性肿瘤。小肠淋巴瘤占所有小肠肿瘤的15%～20%，占所有原发性胃肠道淋巴瘤的20%～30%^[13，29]；根据病理学特点，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。发生于胃肠道的霍奇金淋巴瘤极少，而小肠是结外非霍奇金淋巴瘤的第二好发部位，约占20%～30%^[30-32]。胃肠道原发性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）发生率较低，约占非霍奇金淋巴瘤的10%～15%^[5]，小肠的原发性淋巴瘤可发生于小肠的任何部位，以淋巴组织丰富的回肠多见，多为B细胞型病变，包括黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（最常见，回肠）^[5,33]、弥漫性大B细胞淋巴瘤（回肠），免疫增生性淋巴瘤（空肠、回肠）、Burkitt淋巴瘤（回肠）、滤泡型淋巴瘤（十二指肠）、套细胞淋巴瘤（回肠）^[5,29]；而肠病相关T细胞淋巴瘤（通常会影响空肠和近端回肠^[30]）、单行性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（在大多数情况下，累及空肠^[30]）、胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性疾病最常影响小肠和结肠^[30,34]。病变早期局限于肠壁黏膜下可无症状，晚期可出现持续性脐周疼痛，腹部包块，肠梗阻、肠道出血、贫血，消瘦乏力；浸润肠壁造成肠蠕动失常，可引起肠套叠。小肠淋巴瘤临床大体所见可分为浸润型（动脉瘤型）、浸润缩窄型、息肉型、溃疡型4种类型。早期病变可表现为正常肠黏膜皱襞消失，随着病变的进展，肿瘤细胞可从黏膜下层累及肌层，抑制肠正常蠕动，甚至浸润浆膜，表现为全层浸润性病变：黏膜溃疡、小肠全壁增厚及动脉瘤样扩张；当病变体积大时缺乏血供支持会导致缺血、坏死和肠壁穿孔^[5-6]。因此，淋巴瘤的影像学表现也是多种多样。

肿瘤可表现为向肠腔内外突入、边界不清的肿块；也可仅表现为局灶性或弥漫性肠壁增厚，狭窄肠腔内残留气体影为淋巴瘤的常见CT征象^[35]。平扫时呈等或稍低密度，肿块较小时密度多均匀，较大的肿块因缺血坏死而密度不均。增强扫描动脉期轻度或不强化，静脉期呈轻到中度强化^[5-6,26]，增强前后CT差值约为20～35 HU，增强扫描后重建可见肿瘤包埋血管。当病变突破浆膜层后，浆膜层显示模糊；病变累及局部淋巴管时，局部淋巴液回流受阻，淋巴液渗出致周围肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高，肠系膜呈线样或网格样改变，同时肠系膜根部淋巴结和腹膜后淋巴结增大，部分融合，当其包绕肠系膜血管及周围脂肪，形成特征性的“三明治征”^[15]，该征是病变累及小肠系膜的主要依据。

为了在CT上正确的鉴别诊断，需要综合考虑淋巴瘤的其他因素，如：淋巴瘤好发于回肠，肠壁增厚通常大于2 cm^[15]，病变范围相对较长、呈多灶性，极少发生肠梗阻，淋巴结浸润多见且较大，可穿孔（T细胞），管腔动脉瘤扩张等^[5]。

不同临床形态的淋巴瘤，具体影像特征如下：①最常见的浸润型淋巴瘤可表现为肠周壁增厚、褶皱消失和肠壁失去弹性呈不规则动脉瘤样扩张^[36]，因此可形成较大肿块。②浸润缩窄型淋巴瘤受累肠壁蠕动消失、增厚僵硬，肠腔变窄致肠内径很小。③息肉型淋巴瘤多为多发性的黏膜或黏膜下肿块，大小不一，呈息肉状突入肠腔内，黏膜皱襞消失。④溃疡型淋巴瘤常为多发性，溃疡位于肿瘤的中心部位^[15]，可形成瘘道，常易发生出血和肠穿孔。

2.6 腺癌

小肠腺癌的发病率占胃肠道癌的5%^[37-38]，约占所有小肠肿瘤的30%～50%^[39]，腺癌通常起源于腺上皮，由管状或绒毛状结构组成。它们最常累及十二指肠（尤其是壶腹周围），其发病率在小肠远端依次递减，发生于空肠的肿瘤通常在Trietz韧带的30 cm范围内^[3,15,40-41]。临床表现没有特异性：如恶心、呕吐、体重下降、贫血和腹痛等，通常因为急腹症，如肠梗阻或肠出血就医而被诊断^[3-4,14]。位于壶腹周围的肿瘤可引起胆总管阻塞出现黄疸^[4,6]。临床大体表现多种多样：壶腹周围病变局限，呈息肉样；其他部位发生的腺癌通常是大的、环状的、收缩的、中央溃疡，并向周围累及肠壁^[6,42]。在CT上，肠管受累较局限，常表现为不均匀密度软组织肿块，伴有环周（苹果核）或偏心的不规则管腔狭窄^[5]；也可表现为孤立性肿瘤肿块或溃疡性病变^[3]，小肠腺癌通常会突然向相邻的正常肠壁过渡，形成肩状或悬垂的肿瘤边缘，这有助于区分癌症与炎症性疾病^[14]。腺癌可发生转移至局部淋巴结、肝脏、腹膜表面、卵巢等部位，但淋巴结肿大不像淋巴瘤那样明显^[3]。增强扫描通常表现为中度不均匀强化，呈进行性延迟增强。

3 CT纹理分析

CT纹理分析（CT texture analysis, CTTA）作为影像组学的一部分，是目前研究的一个热点；通过提取、定量分析CT图像特征来提供客观的图像信息并识别出人眼难以观察到的差异，能弥补放射科医师易受主观因素影响的不足。CT 纹理特征与组织病理学、肿瘤细胞进展及遗传特征有关，能提供组织微环境的信息、客观评估病变与器官之间的异质性、鉴别病变良恶性等^[43]。近年来，有不少学者关注CT纹理分析在小肠肿瘤诊断中的作用。

已经有研究表明某些CT纹理特征可能与小肠间质瘤危险分层有关，并有研究称其建立的动脉期CT纹理模型在术前鉴别小肠淋巴瘤和其他小肠肿瘤方面有极佳的拟合性能^[44-45]。

4 总　结

综上所述，原发性小肠肿瘤是罕见但日益增多的消化道恶性肿瘤，临床表现具有非特异性。MSCT增强扫描在评价小肠软组织密度肿瘤发生部位、特点、范围及评价小肠分期等方面都是非常有效的，已成为诊断、评估和分期小肠实性或实性成分为主肿瘤的最佳无创性成像技术。使用目前最常用的MSCT增强扫描方法，并制定适当的扫描方案，了解不同实性或实性成分为主的小肠肿瘤的成像征象，结合肿瘤的流行病学、临床症状和病理组织学，可能对影像科医师的日常工作有重要帮助。然而增强后多期CT也有其局限性，如部分肿瘤有重叠的影像学特征、影像医师主观因素的影响等。对于难以鉴别的小肠实性成分肿瘤，CT纹理分析可能有助于医生的正确诊断，需要学者们进一步研究更完善的小肠肿瘤的纹理分析模型。