2. 江苏省人民医院心脏科，江苏 南京 210029
2. Department of Heart, Jiangsu Provincial People’s Hospital, Nanjing 210029 China
心律失常是指心脏搏动过快、过慢或以不规则节律搏动，作为最常见的一种心血管疾病，其可引发中风、心力衰竭、心脏骤停等致命性并发症[1]。心律失常是心源性猝死的主要原因之一，全球有超过2000万心律失常患者，每年有700万人死于心律失常[2]。随着全球人口老龄化的加剧和慢性病患者存活率上升，心律失常患病率呈上升趋势，已成为一种全球性流行病[3]。
心脏起搏器是目前用于治疗心律失常的有效手段之一，更是治疗缓慢心律失常的唯一有效措施[4]。自20世纪50年代发明以来，心脏起搏器在临床上应用数量越来越大[4]。鉴于临时心脏起搏器植入与感染、心脏穿孔、电极移位等严重不良反应有关，临床上常在条件允许时，推荐在既往未接受临时心脏起搏器植入术治疗的心律失常患者中直接采用永久性心脏起搏器植入[5]，而永久性心脏起搏器临床植入数量亦呈逐年上升趋势[6]。既往已对永久性心脏起搏器植入术后患者心理状态及生活质量评估及其相关影响因素等开展相关研究[7-9]，且有学者评估了认知行为干预、心理干预、护理干预对永久性心脏起搏器植入术后患者康复及生活质量的影响[10-12]。但迄今有关永久性心脏起搏器植入术后患者早期康复运动方案尚缺乏系统的循证基础。
本研究基于知识转化框架（Knowledge to action framework,KTA）[13]构建永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节渐进式活动方案，从而为改善患者术后康复水平、提高生活质量提供参考依据。
1 内容与方法 1.1 问题确立临床观察发现，永久性心脏起搏器植入术后患者可出现囊袋出血、囊袋缺血坏死、电极脱位、穿刺侧上肢肿胀等并发症[14-15]。Daniels等[16]报道，接受心脏起搏器皮下植入后1个月，1/3的病人反映有肩膀痛或不舒服症状；植入后6个月，仍有17.39%的病例肩膀疼痛加剧；植入后1个月，26.32%的病例肩部撞击试验阳性。既往研究显示，早期康复训练可以有效降低永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节功能受限发生率、减少肩关节功能障碍发生率、有效恢复肩关节功能[17-18]。但国内临床一线医务人员对永久性心脏起搏器植入术后患者并发症，特别是对肩部受损、肩关节功能障碍的影响尚不十分清楚[19]。早期识别永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节功能障碍并及时给予有效干预，对于有效改善肩关节功能、预防严重不良结局发生等具有重要意义。但至今尚缺乏有关永久性心脏起搏器植入术后系统性肩关节活动方案制定的循证依据。
1.2 知识产生 1.2.1 永久性心脏起搏器植入术后渐进式肩关节活动方案知识转化小组的建立组建一支由高年资、多学科临床一线专业技术人员构成的永久性心脏起搏器植入术后渐进式肩关节活动方案知识转化小组，小组全部成员均接受系统知识转化培训和循证护理实践培训（表1）。
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表 1 永久性心脏起搏器植入术后肩关节活动方案知识转化小组成员 Table 1 Members of a knowledge to action group for the shoulder joint activity program after permanent cardiac pacemaker implantation |
在Web of Knowledge（
按照预先设定的纳入和排除标准初步筛选文献。文献纳入标准：①研究对象为初次植入永久性心脏起搏器患者；② 患者年龄≥18周岁；③ 研究内容为肩关节功能康复。文献排除标准：① 与研究主题、文献类型、语种无关的文献；② 经外文翻译成中文的文献；③ 结果指标不明确的文献；④ 无法获取全文的文献。
1.3.2 数据提取由2名研究人员独立进行筛选文献、提取证据，最后交叉核对。如果2名研究人员对文献筛选有分歧，则再增加一名研究人员，以其判定标准为最终结果。剔除C级证据，初步提出永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案。
1.3.3 文献质量评价标准采用系统综述质量评价（Assessmentof Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）量表[20]对纳入的系统评价文献质量进行评价，应用Cochrane Handbook5.0的“随机对照研究偏倚风险评估（Bias Risk Assessment of Randomized Controlled Studies）”工具[21]对纳入的随机对照实验研究文献质量进行评价。
1.3.4 证据等级及推荐级别采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健研究中心提出的2014版循证卫生保健证据等级指南[22]对提取的证据进行预分级及证据推荐类别评价。证据预分级后，在FAME框架下结合临床护理专家意见确定证据的推荐强度：A级为强推荐、B级为弱推荐[22]。当证据结论存在冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先。
1.4 知识应用 1.4.1 将知识引入临床实践在形成适合引入临床实践的初步永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案后，评估该方案中每个条目在临床实践中应用的可行性、适用性和临床意义，同时评价医院管理部门、一线临床医务人员、患者及患者家属对该方案的依从性。
1.4.2 肩关节活动方案确立邀请介入治疗、护理、康复领域的10名具有正高级专业技术职称的专家组成评估小组，采用2轮专家咨询法对初步永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案进行评估，内容包括方案中每个条目的可行性及障碍因素。可行性分为很可行、可行、一般、不可行，采用Likert 4 量表[23]分别计 4、3、2、1分；熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、基本熟悉、较不熟悉、很不熟悉，分别计 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分；判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直觉，分别计 0.4、0.3、0.2、0.1分。第一轮专家咨询结束后，计算专家积极系数和专家权威程度。依据专家对内容做出判断的依据程度（Cα）和对问题的熟悉程度（Cs）进行专家权威程度评价。同时，永久性心脏起搏器植入术后渐进式肩关节活动方案知识转化小组召开会议，根据专家反馈意见讨论、调整肩关节活动方案。第二轮专家咨询时，将第一轮专家意见反馈给第二轮专家，供其参考。第二轮咨询结束后，整理专家咨询结果，再次计算专家积极系数和专家权威程度。知识转化小组再次召开会议，讨论并病确定最终永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案。
2 结 果 2.1 纳入证据采用设定的主题词在Web of Knowledge、PubMed、中国知网、万方数据等电子数据库中检索到文献1 599篇，在国际学术团体中检索到15篇文献，根据文献纳入和排除标准，最终共纳入9篇文献，其中临床指南1篇、系统评价4篇、随机对照试验文献3篇、综述1篇（图1）。
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图 1 文献筛选流程 Figure 1 Flowchart of literature selection |
本研究第一轮和第二轮专家咨询法发出咨询邀请均为10人，回复专家均为10人，专家积极系数均为100%。专家权威系数0.81，判断系数0.83，对该领域熟悉程度0.84，表明专家权威程度较好。
2.3 障碍因素分析经过2轮专家咨询，结合知识转化小组讨论，认为永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案在临床实施中可能遇到患者对活动方案知晓率不够、方案实施指导团队经验不足、护士能力不满足康复指导需要、患者依从性低、经济负担重和缺乏康复医学技术支持等6方面障碍，并提出相应应对措施（表2）。
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表 2 永久性心脏起搏器植入术后肩关节活动方案实施障碍因素及应对措施 Table 2 Obstacles and countermeasures during the implementation of the shoulder joint activity program after permanent cardiac pacemaker implantation |
患者术后肩关节活动方案经2轮专家咨询，结合知识转化小组根据专家咨询结果对方案进行调整和修订，最终确定了永久性心脏起搏器植入术后患者肩关节活动方案。方案证据汇总见表3，方案实施流程见图2。
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表 3 永久性心脏起搏器植入术后肩关节活动方案内容及证据等级 Table 3 Contents and level of evidence of the shoulder joint activity program after permanent cardiac pacemaker implantation |
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图 2 永久性心脏起搏器植入术后肩关节活动方案实施流程 Figure 2 Flowchart for implementation of the shoulder joint activity program after permanent cardiac pacemaker implantation |
KTA框架是2006年加拿大渥太华大学渥太华健康研究所Ian Graham等[24]提出的一种概念性框架，旨在帮助关注知识转化的政策制定者、管理者、实践者、研究人员、专业技术人员、患者以及公众传递可持续的循证干预措施。KTA框架通过全面系统收集文献，实现知识转化的动态循环，该过程包括知识产生和知识运用2个不同但又相关的环节，已广泛用于众多领域的循证实践中[25]。
KTA知识转化模式是临床循证护理中广泛应用的模式之一。它将利益相关人群融入循证实践研究过程中，以循证医学为理论基础进行知识整合，同时又严谨地评估方案实施过程的障碍因素。本研究针对首次植入永久性心脏起搏器患者肩关节活动问题组建知识转化小组，检索、评价、筛选、提取高质量证据；采用专家咨询法对条目实施的障碍因素进行评估，充分考虑具体实施的临床情景，正确评估知识与实践间的差距，力求最大程度排除方案执行的障碍。在专家遴选上充分考虑活动方案的特点，选择来自临床、康复、护理等不同临床领域的高年资专家。Likert 4 量表评估显示，参与2轮专家咨询的专家积极系数均为100%；专家权威系数0.81，判断系数0.83，对该领域熟悉程度0.84。这些数据表明，专家积极性高、权威程度强，从而保证了制定的方案的科学性、实用性和可及性。
本研究采用KTA框架构建了首次植入永久型心脏起搏器患者肩关节活动方案，对永久性起搏器植入术后患者肩关节康复和护理实践具有指导作用。同时推动临床医护人员实施统一、规范、基于证据的肩功能康复干预措施，可让患者接受目前最佳的康复干预，也有利于培养医护人员的循证理念和科研思维，促进当前优秀研究成果转化为临床实践、提高临床实践水平。
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