目前，肺癌是近年来全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一^[1-2]。孤立性肺结节 (Solitary Pulmonary Nodule, SPN) 是指肺实质内一个圆形或者椭圆形、最大直径 < 30 mm的肺部结节病变 ^[3-5]。据统计绝大部分SPN无明显的临床症状，而在被切除的肺结节中恶性结节占比约60%～80%^[6]。因此，肺结节的早期诊断尤为重要，目前肺部结节的定性主要是通过CT引导下经皮经肺穿刺活检技术，但国内大多数医院采用徒手操作，CT横断面图像定位，存在着定位不准确、穿刺路径把控不精准、无法实时监控、穿刺取材不全面等问题，实施效果极大程度上受术者操作熟练度的影响。同时部分结节内部成份复杂，穿刺时通过CT横断面定位难以准确穿刺靶点，有时甚至在取材点穿刺不到肿瘤组织，需反复活检。正电子发射型计算机体层成像（PET/CT）在提供病灶解剖形态的同时，可显示生物代谢情况^[7]，通过后处理技术将患者之前检查的PET图像与穿刺定位时扫描的CT图像点对点进行融合，可以获取肺结节中代谢最高点从而确定穿刺靶点。同时应用三维数字化导航技术，术前规划穿刺路径、术中实施调整，完善传统手术的不足之处。本研究将PET/CT技术与三维数字化导航技术相结合，精确穿刺靶点及穿刺路线，提高肺结节穿刺的精准度。

1 材料与方法 1.1 研究对象

收集2020年6月—2021年5月间来潍坊市人民医院就诊，经临床及螺旋CT平扫、增强难以确诊并在1周内做过PET/CT检查的70例有可比性的胸部结节患者作为研究对象。其中男性41例，女性29例，年龄为31～62岁，平均年龄为（43.24 ± 10.12）岁。病灶直径13.1～21.3 mm，平均（16.2 ± 4.3） mm。

按照主要非处理因素配对将70例患者分组，即按照肺结节大小相近（直径差值 < 0.2 cm）、病变部位两两配对，每对编号1、2，共35对，随机分为多模态数字化导航组和传统手术组。记录2组穿刺结果，并进行对比分析。患者及家属均知情并签署协议书，本文经医院伦理委员会批准通过。

1.2 设备资料

德国西门子公司Somatom Definition 64层螺旋CT；全身PET/CT 扫描仪（Biograph TruePoint，Siemens）；多平面重建软件；栅格定位器；三维数字化导航技术；采用GCO 17G同轴活检针，TZ 18G全自动活检枪（意大利GALLINI公司）。

1.3 技术方案 1.3.1 多模态数字化导航组

35例患者在PET/CT检查之后一周内行穿刺活检手术。将CT定位图像传输至工作站并与PET图像进行异机融合，根据病灶的部位及病灶对FDG摄取程度综合分析后确定穿刺靶点，记录靶点的位置。体表置定位栅并再次进行CT扫描，根据靶点的位置选定最佳活检层面，在此层面上进行多平面重建，以横断位为基准，通过旋转矢状位及冠状位避开大血管及肋骨，选取最佳穿刺路径，获取穿刺角度及深度。将所得数据通过三维数字化导航技术进行肺结节定位，术中根据导航所示实时角度调整进针方向，直至穿刺至靶点（图1、2）。

1.3.2 传统手术组

术者依据CT定位图像选择患者体位，体表置栅格定位器。根据平扫横断面图像确定穿刺目标点、进针方向及深度，依据术者的经验，徒手进行穿刺，反复调整进针方向，当穿刺针尖顺利到达肺结节，则进行活检取材。

1.4 观察指标

2组患者穿刺的病理结果、诊断准确率、穿刺一次成功率、穿刺并发症（出血、气胸）发生率、穿刺次数及活检次数。

1.5 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件，计数资料用率表示，计量资料进行正态性检验，符合正态分布用 $\bar x \pm s $ 表示，如不符合正态分布，则采用中位数或四分位数间距M（P25，P75）表示。计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法检验，计量资料应用t检验或非参数秩和检验进行比较，检验水准α = 0.05。

2 结　果 2.1 病理结果

见表1。

2.2 诊断准确率、一次性成功率、并发症发生率

多模态数字化导航组与传统手术组的诊断准确率、一次性成功率、并发症发生率比较，差异有统计学意义（P值分别为0.018、0.016、0.008 < 0.05）（ 表2）。

2.3 穿刺次数、活检次数

多模态数字化导航组与传统手术组的穿刺次数、活检次数比较，差异有统计学意义（P值 < 0.05）（ 表3）。

3 讨　论

据统计肺癌2018年全球新增癌症患者1 810万并有960万人因癌死亡^[8]，占全球死亡人数的18%^[9]。与此同时，肺癌患者与其它癌症患者相比也有着更低的生存率，这是因为大部分早期肺癌患者临床症状不明显，发现时已是晚期，甚至已经发生了转移，失去手术治疗的机会。肺癌早期表现为多为孤立性肺结节，而经临床检验大部分切除的SPN恶性率较高^[10]，由此可见对于肺癌患者来说早发现早诊断是治疗的关键。

3.1 传统肺结节穿刺活检方法的局限性

传统肺结节穿刺活检由术者通过术前预扫的胸部CT横断面图像，大致规划穿刺路径，术者在边进针边扫描的过程中不断纠正进针路径，在数次调整后最终达到肺结节位置进行活检。以上步骤存在几个难以规避的问题：首先部分肺结节由于直径较大难以确定穿刺靶点，临床上为了提高穿刺准确率，多采用多点多次取材来保证取材的全面性，该方法既易漏检又增加了活检次数和并发症的发生率。其次传统肺结节穿刺活检方法术者在术前仅依靠横断面定位，缺少三维角度多平面分析，部分结节受骨骼或重要脏器的遮挡，难以进针。同时术者在术中多依据经验进行手术操作，缺乏穿刺路径的系统分析设计，手术的难度和盲目性较高，并且无法实时监控，缺乏术中路径的实时检验，使得传统方法在肺结节穿刺过程中的一次性成功率、诊断准确率较低，而并发症发生率、穿刺次数和活检次数较高。

3.2 PET/CT多模态手术导航技术引导肺结节精准穿刺活检的优势

当肺结节直径较大时，特别是在直径2～3 cm时，结节内的成份较复杂难以确定靶点，临床上常采用多点取材的方式，而该方法无法确定肺结节中真正的“有效”成份，因此漏检率较高。PET/CT技术能通过一种具有一定放射活性的葡萄糖类似物¹⁸F-FDG作为显像剂，利用肿瘤细胞具有能更多摄取FDG物质的特点，可以在PET/CT图像中发现代谢异常增高的结节，选取结节中代谢摄率取相对较高的部位，说明该部位对葡萄糖消耗率高于其他位置，标准摄取值(Standard Uptake Value,SUV)为PET/CT常用的半定量指标^[11]，目前多以SUV值> 2.5为肺癌诊断分界点，以SUV值 ≥ 2.5作为标准^[12]，HOU等^[13]发现结合¹⁸F-FDG PET/CT和HRCT成像，发现肺结节SUVmax值越高，恶性风险越大，因此将其作为靶点即可提取到该结节的主要成分。

胸部薄层CT扫描能准确显示SPN解剖细节^[14], 异机融合PET/CT较融合前可提高图像的分辨率^[15]。目前国内各大医院临床应用的PET/CT，其CT部分大都在64排以上，后处理功能强大，具有三维定位与导航肺部结节穿刺活检的能力。

同时应用三维数字化导航技术，通过MPR技术进行多平面路径规划，在冠状位、矢状位、横断位对结节及周围的情况进行分析，在术前精准规划了穿刺路径，避免了对大血管及重要脏器的损伤，减少了穿刺次数。除此之外，在术中三维数字化导航技术实时显示进针角度，把传统手术的盲目性变为可视性，一定程度上减少了扫描次数。PET/CT多模态手术导航技术将三维数字化导航技术与PET/CT技术联合应用，不仅能准确定位肿瘤的高代谢部位作为活检目标点，还能实时显示手术路径的三维空间角度导航手术过程。与传统手术组相比，PET/CT多模态组既能准确把控活检点，也能精准导航穿刺路径，提高了诊断准确率和穿刺一次性成功率，减少了肺内出血、气胸等穿刺并发症的发生（P < 0.05）。

综上所述，PET/CT多模态数字化导航技术使手术实际操作精准、安全、可靠，明显减少了穿刺次数与活检次数，从而降低了对患者和术者的术中受照剂量、减少了并发症的发生率，因此本研究不仅完善了传统穿刺方法，而且具有重要的临床应用价值。