医疗机构放射卫生管理直接关系到患者、受检者、放射工作人员和公众的身体健康和生命安全。为做好医疗机构放射卫生管理，各地卫生监督部门都在积极探索放射卫生监管模式^[1-6]。通过对医疗机构放射卫生管理分析研究^[7-11],医疗机构放射卫生管理有3个关键控制点，一是卫生监督机构的依法监督的水平；二是医疗机构落实放射卫生防护主体责任；三是放射技术服务机构服务质量。我们在总结各地管理模式的基础上，结合我们管理的实践，针对3个关键控制点，制定了放射卫生监督规范化，放射诊疗行为规范化、放射技术服务行为规范化实施方案。通过4年多的实施，规范3个关键项，在提升医疗机构放射卫生管理方面取得了明显的效果，2018年请专家对课题进行了评定，2019年在4个地市试运行并通过专家验收，2020年在全省推开。

1 医疗机构放射卫生规范化管理的内容 1.1 工作目标 1.1.1 建立科学管理模式

探索建立科学、直观医疗机构放射卫生监督管理模式，实现放射卫生监督规范化，放射诊疗行为规范化、放射技术服务行为规范化。

1.1.2 落实控制指标要求

开展放射诊疗活动的医疗机构放射诊疗许可证持有率100%；放射工作人员健康监护（健康体检、培训、持证）率100%；放射诊疗设备及场所放射防护检测率100%；放射诊疗设备性能检测率100%；放射诊疗机构辐射危害告知警示标识完整率100%；放射诊疗机构放射诊疗设备许可率（许可规范率）98%以上；医疗机构放射诊疗档案规范率95%以上；医疗机构放射诊疗建设项目卫生审查率95%以上。

1.2 规范管理的考核指标体系

根据《淄博市放射卫生规范化管理实施方案》确定的放射卫生监督规范化，放射诊疗行为规范化、放射技术服务行为规范化管理目标要求，制定了《卫生监督机构放射卫生监督规范化考核表》《放射诊疗单位基本要求考核表》《医疗机构X射线影像诊断考核表》《医疗机构介入放射考核表》《医疗机构放射治疗考核表》和《医疗机构核医学考核表》。区县卫生监督机构的放射卫生监督工作严格按照各类考核表要求做好自身管理和对影像诊断单位的日常监督管理。放射诊疗单位严格按照医疗机构放射卫生考核表要求做好各项工作。监督考核指标体系的建立，使区县卫生监督机构放射卫生监管工作标准统一，操作性、针对性强。放射诊疗单位管理目标明确，存在问题清晰，落实措施到位。

2 医疗机构放射卫生规范化管理实施情况

2015年2月份下发《淄博市放射卫生规范化管理实施方案》后，各区（县）卫生监督机构结合辖区内实际，制定具体的实施方案，全方位的推行放射卫生监督规范化管理。

2.1 放射卫生监督规范化

一是将放射卫生监督规范化管理纳入当地卫生监督考核体系，作为本区县卫生监督工作的重要内容。严格落实考核标准，掌握辖区监管对象底数和基本情况，完善覆盖所有监督对象、监管项目的监管档案体系，避免监管空当，提升监管效能。二是制定了放射卫生监督检查表，统一标准，统一要求，各区县放射卫生监督工作齐头并进，缩小工作不平衡性。三是每年制定监督检查方案，上下联动，统一行动。四是充分发挥市监督指导作用，帮助区县监督机构解决工作中的实际难题。

2.2 放射诊疗行为规范化

一是要求各医疗机构放射诊疗单位健全完善各项管理制度，加强和完善放射工作场所的卫生防护、放射诊疗设备检测、质量保证措施，履行放射危害告知及温馨提示义务，开展放射工作人员的个人剂量监测和健康监护，严格落实放射诊疗中的放射防护措施和要求，杜绝放射卫生安全事故。二是加强监督检查，严查违法行为。先从大医院开始，处罚前对医院领导进行约谈，指出问题所在及承担的法律责任。三是区县卫生监督机构定期召开辖区内放射卫生管理人员会议，共同分析检查中存在的问题，落实解决问题的措施。

2.3 放射技术服务行为规范化

一是要求放射卫生技术服务机构严格按规范、标准开展技术服务工作，保证工作质量，提高服务效率。严禁无资质、超资质、不按规范、标准开展放射卫生技术服务。二是不干预放射诊疗单位选择放射卫生技术服务机构权利，只检查放射诊疗单位是否履行了相关义务，关注放射卫生技术服务机构服务质量、服务效率。三是严格遵守放射卫生建设项目的有关规定。放射卫生建设项目预评价报告的评审由评价机构组织，按规定报送备案资料。控制效果评价和现场验收，严格按规定组织专家进行验收，严格落实专家组意见。对参加评审的专家的能力进行评估，筛选出认真负责、能力强的专家。同时，专家及专家组意见也是对放射卫生技术服务机构服务报告质量的把关，存在严重问题的服务机构进行约谈，责令改正。

3 医疗机构放射卫生规范化管理取得的实效 3.1 放射卫生监督工作

市、区卫生监督机构都制定放射卫生监督示范工程实施方案，建立辖区内放射诊疗机构的基础档案，基础档案规范，资料齐全。监督覆盖率100%，严查违法行为，开展放射卫生监督规范化管理行动以来，共查处违法案件65起，处罚金额20余万元，违法行为整改落实率100%。严格按程序进行预评备案和控评及现场验收，卫生审查管理档案资料齐全。专档保存放射卫生技术服务机构资质和计量认证资料，放射卫生技术服务机构在资质范围内开展技术服务活动，对检测报告不规范、放射工作人员个人剂量监测报告不规范和不按时出具的，约谈放射卫生技术服务机构，责令限期整改。

3.2 放射诊疗工作

全市放射诊疗单位都成立放射防护领导机构，设立放射防护专（兼）管员负责本单位的放射诊疗管理，各项管理制度齐全。建立健全放射防护管理档案，放射工作人员资质符合规定要求，质控措施健全。落实各项告知义务，查体结果和个人剂量监测异常人员及时复查和查找原因，并及时进行处理。落实放射卫生建设项目“三同时”的规定。实现了医疗机构放射诊疗许可证持有率100%；放射工作人员健康监护（健康体检、培训、持证）率100%；放射诊疗设备及场所放射防护检测率100%；放射诊疗设备性能检测率100%；放射诊疗机构辐射危害告知警示标示完整率100%；放射诊疗机构放射诊疗设备许可率（许可规范率）98%以上；医疗机构放射诊疗档案规范率95%以上；医疗机构放射诊疗建设项目卫生审查率95%以上的目标。

3.3 放射卫生技术服务

放射卫生技术服务机构均在资质范围内开展技术服务活动，检测报告、放射工作人员个人剂量监测报告规范并按时出具。对服务机构满意度调查，满意率100%。

4 医疗机构放射卫生规范化管理的体会 4.1 明确了医疗机构放射卫生规范化管理3个关键控制点

为做好医疗机构放射卫生管理，各地卫生监督部门都在积极探索放射卫生监管模式，有的实施量化分级^[1-2]，有的探讨实施规范化管理模式^[3-6]。我市自2011年在全市放射诊疗单位启动了放射卫生监督量化分级工作，通过放射卫生监督量化分级工作实施，推动了我市放射卫生监督工作的开展^[1]。随着放射卫生监督量化分级工作实施，一些短板问题也逐渐暴露出来。一是放射诊疗单位开展的放射诊疗项目不同，放在同一个平台上分等级有失公正，二是放射卫生监督量化分级工作是动态的，需要连续不断的进行评定。三是忽略了卫生监督水平和放射卫生技术服务机构服务质量这2个关键指标。我们也认真学习总结了实施规范化管理地区的做法，主要是采取措施来规范医疗机构放射防护和诊疗行为，忽略了卫生监督水平和放射卫生技术服务机构服务质量这2个关键指标。通过对医疗机构放射卫生管理分析研究,我们认为：医疗机构放射卫生管理有3个关键控制点，卫生监督机构的依法监督的水平、医疗机构落实放射卫生防护主体责任、放射技术服务机构服务质量，3个关键控制点必须齐抓共管，才能取得事半功倍的效果。我们在总结各地管理模式的基础上，结合我们管理的实践，针对3个关键控制点，设定了放射卫生监督规范化，放射诊疗行为规范化、放射技术服务行为规范化实施方案。通过4年多的实施，对提升医疗机构放射卫生管理取得了明显的成效。

4.2 解决了当前医疗机构放射卫生监督管理中存在的问题

实施放射卫生监督规范化，统一标准，统一要求，解决了放射卫生监督专业性强，卫生监督员监督水平层次不齐的问题。放射卫生法律法规、规范标准较多，让医疗机构通过短暂的培训是难以掌握的，况且标准规范更新较快，把基本的要求制成表格，医疗机构便于对照执行。放射卫生技术服务机构的监测评价也存在许多问题^[12-13]，实施放射技术服务行为规范化，强化了在辖区内开展放射卫生技术服务机构的责任意识，严格按规范、标准开展技术服务，保证工作质量，提高服务效率。

4.3 探索建立了适合医疗机构放射卫生监督管理新模式

通过开展放射卫生规范化管理模式，实现了放射卫生监督由单纯行政监管向行政监管和技术指导并重转变，由定性管理向定性和定量相结合的动态管理转变，强化了放射卫生监督队伍建设，压实了医疗机构落实放射卫生防护主体责任，夯实了放射卫生监督技术支持和人才保障，有效规范了放射卫生监督、放射诊疗行为、放射卫生技术服务工作。