放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是腹盆腔恶性肿瘤放疗中常见的并发症，90%～95%患者在放疗期间都会出现急性放射反应评分标准（Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group，RTOG/EORTC） 2度或2度以上的肠炎症状^[1]，5%～20%的患者病变持续3个月以上则发展为慢性放射性肠炎（Chronic radiation enteritis，CRE）^[2]，长期出现的CRE可伴有吸收不良甚至出现恶液质，严重影响患者生活质量。目前针对放射性肠炎的治疗只能在一定程度上减轻症状，一些新的治疗手段如生长抑素、肝素结合表皮生长因子等用于减轻放射性肠炎结论尚不肯定^[3]。高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）是治疗缺氧缺血性疾病的重要物理治疗手段，临床应用广泛。然而，目前有关HBO治疗放射性肠炎的远期疗效及安全性的相关报道甚少。我院随机选取了86 例腹盆腔肿瘤患者对HBO治疗的临床疗效进行了临床对照研究，作出如下报道。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选取我院2010年1月—2016年12月收治的86例放射性肠炎患者为研究对象。HBO治疗组：43例发病年龄33～83岁，中位年龄52岁；外照射联合后装放疗13例，调强放疗27例，3例患者具体放疗资料不详，放疗剂量40～70 Gy，中位剂量55 Gy；接受放疗至出现症状时间11～23个月，中位时间13个月。对照组：43例发病年龄35～79岁，中位年龄56岁；外照射联合后装放疗11例，调强放疗27例，5例患者具体放疗资料不详，放疗剂量40～80 Gy，中位剂量61 Gy；接受放疗至出现症状时间8.5～20个月，中位时间9个月。放射性肠炎均通过临床症状及肠镜检查确诊，结合病理活检排除肿瘤复发。临床基线特征见表1。

1.2 治疗方法 1.2.1 放射治疗方法

两组患者放射治疗方法及剂量相同，均在模拟机下定位，用⁶⁰Co射线行腹盆腔外照射。宫颈癌剂量为45～55 Gy，胰腺癌剂量为54～60 Gy，直肠癌术后剂量为45～60 Gy，卵巢癌剂量为50～60 Gy，前列腺癌剂量为70～80 Gy，子宫内膜癌剂量为40～50 Gy，均为每周5次，每次1.8～2 Gy。

1.2.2 HBO治疗方案

对照组：患者采用黏膜保护剂蒙脱石散治疗，每日3次，每次3 g（1袋），将1袋倒入50 ml温水中，搅匀后空腹服用，连续应用直至症状消失或不能耐受的副作用，选择性使用收敛解痉药、益生菌、粪便软化剂、药物灌肠、抗感染等方式进行药物治疗。HBO治疗组：在采取对照组治疗措施的基础上，实施采用HBO治疗，GY320型医用空气加压氧舱治疗，60 min × 2，间隔吸空气10 min；2.4个大气压，100%氧气；每次90 min治疗；每周治疗5次，10 次为1个疗程，每个疗程期间休息2～3 d。每治疗1个疗程进行一次评估，总共治疗4 个疗程。

1.3 放射性肠炎评估 1.3.1 一般症状及分级标准

慢性放射性直肠炎临床表现主要为：腹泻、便血、肛门坠胀感、里急后重、肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、营养吸收不良、贫血等。患者采用RTOG/EORTC^[4]进行分级，该标准将放疗后可能出现的临床症状按其严重程度进行分级，见表2。

1.3.2 病变程度

RE早期内镜表现可见肠黏膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加，触及易出血；晚期会有肠管增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。Sherman等^[5]将RE的临床表现分为4级来评价内镜下的病变程度，见表3。

1.3.3 疗效判断

比较两组患者治疗4 w后的疗效。有效：治疗后腹痛、腹泻、便血症状较治疗前明显缓解，肠镜检查见肠黏膜充血、糜烂、溃疡等炎症表现较治疗前明显好转；无效：治疗后肠炎症状无缓解或加重，肠镜下见肠黏膜炎症表现无好转或加重。总有效率（%）= 治愈 + 好转/总人数 × 100%。同时观察记录HBO治疗相关不良反应的发生情况，主要包括头痛、恶心呕吐、耳鸣、耳痛等。

1.3.4 营养状况

常用的营养评估指标体重指数（body mass index，BMI）。营养不良表现为BMI小于18.5 kg/m²或近3个月体重下降10%以上。收集放疗前及随访终点时的体重和BMI。

1.3.5 生活质量

采用欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）开发的癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30^[6]，其中有5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目（各为一领域）。根据随访结果将患者的预后分为预后良好及预后不良两组。预后良好标准：临床症状消失或明显好转，生活质量无明显受限；预后不良标准：临床症状无明显改善或加重.生活质量明显受限。

1.4 随访

对患者进行电话或门诊随访，随访时间为2010年1月—2016年12月。将至截止时间为止尚存活或死于其他疾病的病例列为截尾数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 软件对本组研究数据进行分析，计量资料以均值 ± 标准差或中位数表示，两组间比较采用t检验；计数资料（治愈、好转和无效例数）用率表示，进行χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结　果 2.1 一般症状及分级

86例患者中，HBO治疗组和对照组：腹泻5例vs.17例，顽固性出血2例vs.13例，肛门坠胀4例vs.8例，肠梗阻3例vs.5例，直肠-阴道瘘4例vs.7例，6例vs.5例合并放射性膀胱炎。两组分级分别为Ⅰ级10例vs.5例，Ⅱ级17例vs.13例，Ⅲ级10 例vs.17例，Ⅳ级6例vs.8例。对比两组患者的症状和分级，组间均存在显著差异（P < 0.05）。

2.2 病变程度

两组病变程度分级分别为Ⅰ级12例vs.8例，Ⅱ级20例vs.12例，Ⅲ级8例vs.17例，Ⅳ级3 例vs.6例。两组存在显著差异（t = 12.66，P < 0.05）。

2.3 治疗效果

治疗4 w 后，HBO治疗组有效36例（83.7%），无效7例（16.3 %）；对照组有效24例（55.8%），无效19例（44.2%）。两组相比，HBO治疗组有效率显著高于对照组（P < 0.05），见 表4。

2.4 HBO治疗相关不良反应

在HBO治疗过程中，HBO治疗组出现头痛5例（11.6%），恶心呕吐7 例（16.3%），耳鸣2例（4.6%）。所有不良反应均可自行缓解，不影响继续治疗。

2.5 营养状况评估

79例患者随访至终点。随访终点时，HBO治疗组平均BMI < 18.5 kg/m ² 18例，≥ 18.5 kg/m² 25例，较放疗前（< 18.5 kg/m² 23例，≥ 18.5 kg/m² 20例）无明显下降（t = 1.17，P > 0.05）；对照组平均BMI < 18.5 kg/m ² 31例，≥ 18.5 kg/m² 12例，较放疗前（< 18.5 kg/m² 21例，≥ 18.5 kg/m² 22例）明显下降（t = 5.68，P < 0.05）。两组分别有2例和8例患者至随访终点时仍有腹泻，平均4次/d，需服用黏膜保护剂控制。

2.6 生活质量评估

有生活质量随访的患者64例，有效组与无效组生活质量随访结果见表5。两组在总体健康状态、情绪功能及社会功能方面的差异有统计学意义（P < 0.01）。

3 讨　论

RE为腹盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的小肠、结直肠放射性损伤。根据起病时间通常以3个月为急慢性分界，CRE多发生在放疗结束后6～24个月，亦可能在放疗结束后数年至数十年出现^[7]。放射性小肠炎以腹痛、腹胀等梗阻症状多见；放射性结直肠炎以排粪习惯性改变为主，如腹泻、便血、排粪失禁、肛门疼痛等，还可伴有吸收不良、乙状结肠直肠炎等不典型的消化道症状。长期CRE病情迁延不愈，易出现晚期严重并发症，如消化道大出血、完全性肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等，50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响^[1]。

RE急性并发症通常是细胞和粘膜的，是由细胞DNA的直接损伤导致的细胞死亡，具有自限性，一般不限制放疗剂量。晚期辐射损伤主要是血管和基质，它决定了可耐受的辐射剂量。多年来，放射肿瘤学家和病理学家一直认为早期和晚期损伤的机制无关。虽然在损伤的性质和部位上有差异，但我们认识到，晚期辐射损伤实际上从治疗时就开始了。治疗开始时可以识别出包括纤维形成细胞因子在内的各种生化物质的增加，这些都与晚期辐射损伤有关。这一系列检测为危险人群的早期识别进行预防性干预成为可能^[8]。

CRE治疗棘手，目前治疗缺乏有效方法，常规灌肠及应用激素不能明显缓解症状，应用谷氨酰胺等细胞营养剂对RE无效，大约1/3的慢性放射性肠炎病人需要手术治疗，它主要用于内科治疗无效且有器质性病变患者，如顽固性慢性失血、肠梗阻、肠穿孔并发腹腔感染、肠瘘等^[9]。而迄今为止，HBO是一种非常成功的治疗慢性辐射损伤的方法。

为了提高CRE的疗效，本研究在应用黏膜保护剂的基础上辅以HBO治疗，结果发现HBO治疗慢性辐射损伤效果明显，而且能够显著增强黏膜保护剂的疗效，有效率由55.3%增高至84.2%。黏膜保护剂使病灶的溃疡面或炎症处形成保护膜，从而促进肠黏膜再生和溃疡的愈合。蒙脱石散具有修复消化道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素的作用，促进损伤的消化道黏膜上皮再生，在RE的治疗上有一定的效果^[9]。HBO治疗可改善RE血管内皮损伤导致的各种缺血缺氧性损伤和减轻水肿，加速溃疡愈合，促进组织修复。此外，HBO还可以促进损伤组织血管内皮生长因子的合成，激活血管内皮细胞的增殖，促进新生血管的形成^[8]，与黏膜保护剂具有协同作用。因此，HBO广泛应用于组织坏死感染、创伤等治疗。本研究显示，对常规药治疗不佳的RE患者，HBO治疗可明显有效缓解病情。而且，对于慢性放射性肠坏死患者，HBO治疗效果更佳。本研究HBO治疗组69%便血缓解，70%的患者腹泻腹胀症状改善，25%的患者在治疗后溃疡完全消失，27%患者溃疡较前减轻，仅有29%患者对HBO治疗无应答。同时，HBO治疗具有良好的耐受性，极低的不良反应，对各种顽固性CRE是一种有效的治疗手段^[10]。本研究组患者仅出现轻微头痛、恶心呕吐和耳鸣，且为一过性，不影响继续治疗，并未出现神经损伤、氧中毒、气压伤等严重副作用。因此，HBO治疗CRE的安全性较好。

蛋白质-能量营养不良是CRE的常见并发症。主要因肠梗阻反复发作、多次放化疗以及既往手术或肿瘤负荷的影响，多数患者存在不同程度营养不良。国内外报道CRE患者入院时营养不良发生率达半数以上甚至高达2/3以上^[11]。本研究对照组营养不良的发生率明显高于HBO治疗组，由此可见，HBO治疗可明显改善患者的营养状况，增强免疫力，同时提高生活质量，增加患者对疾病和治疗的耐受性。

综上所述，HBO能够显著提高远期放射性肠炎临床治疗效果，出现严重并发症的患者可减少手术机率，明显改善生活质量和营养状态，且安全性好，具有较高的临床应用价值。