CT扫描作为疾病诊断的重要手段之一，临床应用不断普及。据统计，截止到2016年底，我国CT设备全国市场保有量突破了两万台，相比2015年增长了10%，2012—2016年五年里一直保持着两位数的增长^[1]。医疗X射线照射是公众主要的电离辐射来源，其中以CT检查所占份额最突出，受检者因辐射暴露带来的健康风险显得更加重要。在实践的正当化判断的前提下，如何采取有效的屏蔽防护措施、实现辐射防护最优化、尽可能降低受检者辐射剂量和保障患者最大获益，一直是人们关注的热点。我国对X射线诊断受检者非检查部位的屏蔽防护工作非常重视，出台了一系列相关标准和文件，但在实施过程中仍存在一些不足和需要持续改进之处。

1 受检者非检查部位与屏蔽防护

CT非检查部位是指在扫描野Ｘ射线主射线束之外的区域，这些区域的漏射线与散射线客观存在，对于诊断无意义，但对人体有伤害。在CT扫描前应对受检者非检查部位采取屏蔽措施，可减少受检者的额外辐射。电离辐射防护措施包括时间防护、距离防护和屏蔽防护，屏蔽防护方式分为体表屏蔽、源项屏蔽和体内屏蔽三种，源项屏蔽和体内屏蔽也可以有效屏蔽漏射线或衰减散射线，但因其操作不便或对图像质量有影响，应用和推广价值有限。体表屏蔽防护是在受检者非检查部位体表设置合适的防护屏障，该方法简单、有效，可操作性强，被广泛推广应用^[2]。其价值在于CT扫描过程中，在保证诊断图像质量的前提下，采取体表屏蔽防护后敏感器官接受的辐射剂量明显降低，防护效果显著^[3-10]。

2 受检者屏蔽防护用品和防护要求

我国《医用诊断X射线个人防护材料及用品标准》（GBZ 176—2006）^[11]明确了各种个人防护用品的名称、材料、设计要求、性能要求和试验方法等。目前，国内市场上大多为铅硫化橡胶材料制成的屏蔽防护用品，常用的受检者个人防护用品有铅橡胶围裙、方巾、围脖、帽子等，放射工作人员可按照不同的扫描部位指导和帮助受检者选择使用。《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）第二十五条规定，放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。《X射线计算机断层摄影放射防护要求》（GBZ 165—2012）和《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130—2013）规定了开展CT检查时，应做好非检查部位的防护，每台X射线设备根据工作内容配备防护用品，CT扫描室现场至少应配备铅橡胶性腺防护围裙（方形）或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子等基本种类的受检者防护用品与辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要；防护用品与辅助防护设施的铅当量应不低于0.25 mmPb（儿童不低于0.5 mmPb）。《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》（GB 16348—2010）要求，X射线诊断检查场所应配备防护性能和质量合格的各种防护用品，注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，避免非检查部位受到有用线束的照射，以减少眼睛、甲状腺、乳腺、活性骨髓、卵巢等放射敏感器官的受照。这些标准为日常CT检查中有效实施受检者的辐射防护提供了法规和标准依据，具有实际的指导意义。

3 CT受检者非检查部位屏蔽防护存在的问题 3.1 个人防护用品配置的盲目性和不合理性

国内不同地区或不同级别的医疗机构防护用品配备情况的调查发现，大部分放射诊疗机构受检者个人防护用品配置率不一，合理性欠缺，各地调查结果存在较大差异，不符合国家要求。一些省市防护用品配置率很高，如上海市2016年的一项调查显示，受检者防护用品的配置率为99.8%，其中开展CT扫描的医疗机构96.4%配置了防护帽，78.6%配置了全身防护裙，73.8%配置了防护围脖，65.5%配置了性腺防护裙^[12]。天津市受检者防护用品配置率100%，127个CT机房配置铅橡胶性腺防护围裙（方形）或方巾157件（占34.0%）、铅橡胶帽子139顶（占30.1%）、铅橡胶颈套162件（占35.1%）^[13]。另一些地区配置率较低，如福建省每台CT设备个人防护用品平均配置率不足3件^[14]。广西防护用品配置率30%～50%，各种防护用品民营医疗机构配置率明显高于一级～三级医院，二级医院高于一级医院和三级医院^[15]。此外，部分类型个人防护用品（如性腺防护裙）铅当量不达标^[12]。

3.2 屏蔽防护用品使用率普遍较低

现有一些调查报道较少涉及受检者防护用品的使用情况。受检者个人防护用品使用中存在的问题比配置和管理方面的问题更多，即便是配备了全套受检者个人防护用品的医疗机构，也未必真正为每例受检者使用^[12]。某省坚持对受检者使用防护用品的医疗机构仅占32.4%，偶尔使用防护用品的医疗机构占13.5%，应患者要求才使用防护用品的医疗机构也占13.5%，2.7%的医疗机构从不对受检者使用防护用品^[16]。肖虹等^[17]调查发现，上海市成年受检者放射防护用品使用率为52.7%，其中防护用品使用率二级医院高于三级医院，一级医院使用率最低（35.9%），CT扫描检查和常规X射线摄影检查受检者防护用品使用率差别无统计学意义。Safiullah等^[7]调查了美国215家医院中，只有60%的医院在CT成像时对受检者使用了屏蔽防护，不同的检查部位屏蔽防护使用率不同（腹盆部CT为33%、头部CT为83%、胸部CT为75%)。

3.3 防护用品管理不到位

防护用品管理包括防护性能检测、老化试验、日常维护及使用年限。标准GBZ 176—2006^[11]要求，受检者个人防护用品表面应便于清洁和消毒，正常使用情况下衰减性能不应有所变化，每年应至少自行检查2次，防止因老化、断裂或损伤而降低防护质量，正常使用年限为5年，经检查并符合防护要求时可延至6年。铅橡胶防护用品的物理性能和衰减试验需要依据专门的标准进行，2002年我国制定了《X射线防护材料衰减性能的测定》的具体方法，但目前国内尚无对医疗机构使用中的铅橡胶防护用品衰减性能测定或试验的相关报道。防护用品的自行检测，包括检查有无破损或断裂等，目前开展自行检测的医疗机构极少，陈春晖等^[12]调查的545家医疗机构中，仅2家医疗机构对个人防护用品进行了自行检测，绝大多数医疗机构不清楚自行检测的目的和做法。受检者个人防护用品维护方面包括存放方式和表面清洁消毒等，该方面的报道很少，暴露出个人防护用品管理的缺陷。如某市被调查的医疗机构中，对防护用品定期清洁的占46.6%，定期消毒的占39.6%，用悬挂或平铺等正确方式予以存放的占71.7%，使用年限在5年以下占52.7%，使用年限超过五年的达到了47.2%，甚至有9.4%的使用年限超过了10年^[12]。这些情况都可能造成屏蔽防护效果不能达到预期目的。

3.4 屏蔽防护方法缺乏统一标准

我国相关标准只强调了受检者个人防护用品配置的基本要求和屏蔽防护的重要性，但未提及防护用品穿戴方式。与普通摄片不同，CT扫描时X射线球管做360°圆周运动，故X射线在以受检者为中心的360°方向均存在，在没有屏蔽防护措施的情况下，非受检部位会接受来自外部的外散射线、漏射线以及扫描部位产生的内散射线^[2]。绝大多数医疗机构CT受检者非受检部位采用单面覆盖屏蔽防护，这种防护方式只能衰减和屏蔽被覆盖面的漏射线和外散射线，而另一面未覆盖区域的漏射线和外散射线依然存在。一些作者通过试验研究推荐360°包裹式屏蔽防护法，该方法采用包裹式防护裙包裹非受检区域的敏感组织器官，可从360°全方位衰减屏蔽漏射线和外散射线，受检者的辐射剂量低于单面覆盖屏蔽法^{[2, 18-21]}。

3.5 辐射防护的公众认知度不高

CT检查受检者屏蔽防护除了与医疗机构对医疗照射防护的重视程度有关外，还与放射工作人员和受检者对辐射防护知识的认知度密切相关。林青青和康福新^[22]的调查表明，放射人员对电离辐射基础知识、辐射危害知识和防护知识的知晓率分别为48.0%、67.9%和23.8%。上海市一项成人受检者对放射防护认知状况调查显示，82.4%的受检者知道X射线对健康可能会造成伤害，47.6%的受检者不知道X线检查机房内配备了个人防护用品，42.2%的受检者不知道在接受放射学检查时可适当使用相关防护用品，不同认知情况的受检者，使用放射防护用品的差异均具有统计学意义^[17]。曹磊和涂彧^[23]对公众、患者和医务工作者三个群体放射防护的认知、信念与行为方面的基线调查显示，24.1%的医务工作者、65%的公众和55.6%的患者对医用电离辐射防护知识陌生；三个群体对基本的辐射防护知识的认知按年龄、文化程度存在差异。

4 原因分析与改进措施 4.1 合理配置受检者个人防护用品

我国标准GBZ 165—2012和GBZ 130—2013要求CT扫描室现场应配备基本种类的受检者防护用品，其数量应满足开展工作需要，是目前各医疗机构受检者个人防护用品配置的依据。不同省、市、县及乡镇不同级别医院防护用品配置不合理的现象，是由于医院管理层不重视、对法规和标准不了解、缺乏配置计划和投入不足，忽视受检者群体的辐射安全或认为受检者辐射防护工作是无关紧要的事。因此，除了政府监管部门加强督察和落实外，开展CT检查的医疗机构要重视受检者防护工作和学习相关法规标准，根据CT辐射的特点和工作需要做好配置计划以避免盲目性。建议每个CT扫描室至少应配备防护帽、防护颈套和防护围裙各2件（1件备用于陪检人员）。对于受检者，建议将方形防护围裙或方巾改为标准规格（能够覆盖从腋下不大于10 cm处至少到大腿的一半处）的包裹式防护裙^[11]，专用于CT检查。

4.2 提高受检者个人防护用品的使用率

受检者个人防护用品使用率低或不使用，会危害受检者的健康利益甚至招致不必要的纠纷^[24]。原因是受检者普遍缺乏辐射防护常识，处于被动地位，很少有受检者主动要求使用防护用品。一些医疗机构CT室虽然按规定配备了受检者防护用品，但在实施过程中，放射工作人员有时违反相关规定和制度，社会责任心不强，得过且过，忽视对受检者放射敏感器官的屏蔽防护，也不主动向受检者介绍使用防护用品的作用。职能部门和管理人员疏于自查自纠，有时是为了应付政府监督部门的检查，势必导致受检者个人防护用品使用方面的缺陷。良好的做法是建立监督考核机制，加强对放射工作人员的培训和教育，随时抽查CT检查时受检者防护用品的使用情况，对未使用或不规范使用防护用品的工作人员正确引导和规范其行为。

4.3 加强受检者个人防护用品的日常管理

保持铅橡胶防护用品的防护性能和日常维护是受检者防护的重要环节。防护性能检测方面，自行检查只是一个粗略的方法，专业检测需要专业机构和检测仪器，绝大部分医疗机构都不具备此条件，具有资质的检测机构也缺乏主动上门服务的行动，使得这项工作存在困惑。建议医疗机构最好申请专业机构定期对防护用品进行例行检测，同时按要求进行自行检测，以保障其防护性能。日常维护方面，一些医院的CT室没有配备防护用品悬挂架或平铺放置设施，而采用折叠或随意放置，反复如此易造成局部折损和防护性能降低；清洁消毒工作主要是清理防护用品表面受检者带入的泥沙、血迹、呕吐物等污染物，以防止防交叉感染和对护用品的损伤，但选用何种清洁消毒剂和方法尚缺乏标准指导，CT室工作人员清洁消毒防范意识不强，负责人淡化监管，致使清洁消毒工作不及时、不彻底。建议使用完毕后，正确放置避免折损；发现被污染，随时用温水或含氯消毒液，用纱布或棉签擦拭被污染的表面，再用紫外线灯照射消毒，避免用高浓度酒精、强酸或强碱等腐蚀性消毒剂，防止防护用品的损坏。使用年限上，一些医院未考虑其防护性能衰减而超期使用的现象普遍存在^[12]，未建立受检者防护用品台帐，还有一些医院存在不愿投入和超年限使用的情况。建议建立受检者个人防护用品清单，根据生产日期把握使用期限，到期前做好购置替换计划，保证不超过国家标准要求的正常使用年限。

4.4 设计好受检者屏蔽防护的方法

CT受检者不同的非受检部位的防护方法有所区别，应选择对放射线敏感的器官进行重点屏蔽防护。由于缺乏相关标准指导，各医院CT检查受检者穿戴防护用品的方法难免存在不一致，建议工作人员可根据具体情况自行设计一套行之有效的屏蔽防护方法，包括不同的非受检部位选择何种防护用品、如何穿戴等。例如头部CT扫描，应重点防护甲状腺和性腺区域，分别穿戴防护颈套和包裹式防护裙；胸部CT扫描穿戴防护帽、防护颈套和性腺防护裙分别屏蔽头部、甲状腺和腹盆部。

4.5 加强放射防护基本知识宣教，提高公众认知度

从一些调查资料看，公众及受检者对放射防护基本知识认知度低的原因较多，不同的人群、不同的年龄、不同的地区及受教育程度的差异都是影响因素。尽管现代多媒体信息传播覆盖面广泛，但公众各自的关注点不同，主动关注医学放射检查自身防护的知识的人很少，甚至大多数人不知道CT检查对人体有辐射。其实，公众或受检者对辐射防护的认知度低是可以理解的，决定因素在于放射工作人员。有多种方式可以对受检者进行放射防护知识宣贯，如在候诊区张贴醒目宣传海报、电子滚动屏、印发宣传册等，最有效的做法是CT检查前工作人员对受检者针对性地、简短耐心地宣教和防护用品穿戴指导，久而久之将会覆盖更多的人群，可逐渐提高公众的认知水平。调查研究证实，公众及患者容易接受基本的放射卫生防护知识宣教，接受放射防护相关的宣传干预后，认知水平明显提高，干预前后差异有统计学意义^[24]。

综上所述，CT检查受检者非检查部位屏蔽防护问题，各地的调查结果存在一定的片面性，不代表全国范围内的整体状况，但足以反映出问题存在的客观性。受检者个人防护用品如何合理配置、如何提高使用率、如何正确穿戴以及如何保养维护等都需要引起医疗机构和放射工作人员的高度重视，亟待进一步规范和持续改进。加强对广大医务工作者、公众及受检者放射防护基本知识的认知和普及工作是解决问题的关键。