联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）2008年报告[1]指出，医疗照射已成为公众受到的最大的人工电离辐射源。随着医疗科技的迅猛发展，CT检查的频数快速增加，基于我国东中西部的390家的调查数据，利用GLM模型预测2005—2014年我国的CT检查人次的年增长率为11.7%[2]，儿童处于生长发育阶段，是X射线的敏感人群，有研究表明CT扫描的辐射剂量与儿童的白血病呈正相关[3]。我国曾组织过两次全国性的医疗照射频度调查[4-5]，但调查的人群为全年龄段人群，并未对儿童进行细致调查，且山东省调查数据久未更新。本研究通过使用医院计算机信息系统对山东省17家医院的儿童CT检查频度进行调查，了解其年龄、性别及检测部位构成情况，并对调查过程中方法及遇到的困难、问题进行总结，以便为进一步涵盖全省的CT照射频度调查提供理论和方法支持。
1 对象与方法 1.1 调查对象调查对象为 ≤ 15岁的儿童，起止时间为2018年1月1日—2018年12月31日。将儿童受检者按照年龄划分为：婴儿组（< 1岁）；幼儿组（1～< 3岁）；学龄前组（3岁～< 6岁）；学龄组（6～< 10岁）；青春期组（10～< 15岁），随机抽取我省的8个地级市（包括济南、枣庄、济宁、菏泽、聊城、德州、滨州和烟台）的17家医院进行调查，类型包含已定级的综合医院（包括一级、二级和三级）14家、妇幼保健院2个和儿童医院1个。覆盖地区级市的覆盖率高达50.0%，其中沿海地区1个，内陆地区7个；包含三级医院10家，二级医院5家，一级医院2家。
1.2 调查内容参照最新的全国医疗照射频度调查表，根据本次调查内容修改增加部分内容，如细化扫描者的年龄和CT扫描的方式、扫描次数。利用计算机信息系统（放射科信息系统（RIS系统）、医学影像存档与通信系统（PACS系统）或医院的信息管理系统（HIS系统）数据库收集受检者相关检查信息，包括受检者ID、性别、出生日期、检查类型、受检时间、检查部位、医疗机构级别、种类、年度门急诊人次、住院人次、CT扫描方式（平扫、增强与平扫加增强），其中受检者的年龄为受检日期与出生日期之差。根据患者的性别、年龄及检查部位统计不同检查类型的检查频数；检查部位的划分是依据扫描位置（分为颅脑、五官、胸部、腹部、脊柱、四肢、盆腔、冠脉血管造影、外周血管造影、CT介入、多部位和其他）的不同，统计各受检部位的检查频数，若一次检查涉及多个部位，则分别计入相应部位。统计不同年龄、不同受检部位患者接受重复CT检查频次情况：以就诊卡ID编码判定受检者CT检查的次数。
1.3 质量控制措施在预调查取得经验的基础上，召开抽取的样本所在地级市的卫生监管部门和当地大医院的放射卫生的负责人员参加启动会，宣讲频数调查的目的和意义，下发调查方案，统一调查方法，布置调查任务。由经过统一培训的人员负责调查。通过医院信息管理系统获取检查频度数据的同时，人工抽样抽取百分之五的数据对检查频数进行复核，分别记录每台设备的检查或治疗频数及该设备的基本信息。对于纸质版的频度记录材料，则将原件复印后带回，双人录入EXCEL数据库并抽样数据进行核对。
1.4 统计学方法用EXCEL软件进行数据的录入、核对和筛选分类后，采用SPSS18.0对数据进行数据分析，计数资料采用频数、构成比表示。
2 结 果 2.1 调查的基本情况此次调查共涉及我省的8个地级市的17家医院，见表1。覆盖地区级市的覆盖率高达50.0%，其中沿海地区1个，内陆地区7个；包含三级医院10家，二级医院5家，一级医院2家（均为一级乡镇卫生院）；三级医院占58.82%，二级医院占29.41%，一级医院占11.76%；医院类别上，妇幼医院2家，儿童医院1家，综合性医院比重最高，占82.35%。共调查45114名儿童，其中男孩27307名（占总调查人数的60.53%），女孩17807名（占总调查人数39.47%）；婴儿组（< 1岁）儿童8091名（占总调查人数17.93%）。幼儿组（1岁～< 3岁）儿童8910名（占总调查人数19.75%），学龄前组（3岁～< 6岁）儿童7656名（占16.97%），青春期组（10岁～< 15岁）儿童20457名（占45.35%）。
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表 1 2018年山东省17家医院的分布情况 |
本次调查的17家医院中，共收集2018年的CT诊断扫描信息达52025条。从表2数据可以看出，不同年龄段的儿童的照射频数的累积前两位为颅脑和胸部，照射频数分别为18398人次和15359人次，构成比分别为35.4%和29.5%；男性儿童和女性儿童的婴儿组、幼儿组和学龄前期的照射频数扫描部位占前两位的为胸部和颅脑，但学龄期男性CT扫描中，五官扫描部位频数上升至第二位，而女性第二位仍为胸部。
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表 2 17家医院不同年龄段的儿童不同部位的CT照射频度 |
由表3的数据可知，平扫为主要的扫描方式，扫描的频数为45194人次，占总扫描次数的 86.67%，增强的扫描频数为5200人次，占总扫描次数的10.0%，平扫 + 增强的扫描频数为1631人次，占总扫描次数的3.13%。增强扫描中扫描部位前两位为：颅脑和胸部，分别占总增强扫描次数的 16.36%和13.20%。
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表 3 不同部位的扫描方式的频数分布情况 |
由表4数据可知，各不同年龄段中，学龄前期的重复检查比例最高，其中检查两次的有1353例，占学龄前期儿童总扫描次数的14.64%，检查三次的有230例，占学龄前期儿童总扫描次数的2.49%；受检部位中，受检者重复检查比例最高的为冠脉血管造影，占此类检查项目39.73%；其次为胸部，占此类检查项目的21.7%，但相对所有检查而言，头部CT重复检查的受检查数量则居首。
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表 4 不同年龄和检查部位的CT受检者检查次数的频数分布 |
我国前期共进行过两次全国范围的医疗照射频度调查，第一次调查始于1984年，共抽样调查了24个省市的1.5万家医院，第二次医疗调查在1996年，共收集了17个省市的2.8万家医院和卫生院的数据[4-5]，但以往的调查多为培训的调查人员通过填写纸质调查问卷完成，具有一定的局限性；计算机信息系统因其标准化、统一、真实性强、数据不易丢失等众多优点，为我们提供各类医疗照射的真实信息提供了方便。研究表明山东省的CT检查频度由1998年的15.55人次/千人口上升至2016年，258.17次/千人口，检查的频度上涨了近17倍[6]。本次调查了8个地级市的17家医院45114名儿童CT扫描数据，其中男孩27307名（占总调查人数的60.53%），女孩17807名（占总调查人数的39.47%），从扫描的部位可知，各个年龄段男孩颅脑检查的频数明显高于女孩，而腹部、脊柱、盆腔、四肢和各种血管造影的频数男孩和女孩并没有过大的差异，不同年龄段的扫描频数中，男孩和女孩的婴儿组、幼儿组和学龄前期的照射频数前两位胸部和颅脑，但男孩在学龄期五官扫描部位频数上升至第二位，女孩学龄期的照射频度前两位依然为颅脑和胸部。在学龄期中男孩和女孩呈现不同。这与肖虹等人研究相似，研究中发现男孩外伤的人数多于女孩[7]，分析原因可能是因为男孩的性格较女孩活泼，到学龄期时，男孩在学校出现外伤的几率明显高于女孩。
本研究还发现不同年龄段的儿童的照射频数的累积前两位为颅脑和胸部，照射频数分别为18398人次（35.4%）、15359人次（29.5%）；低于BERNIER[8]等人对法国27362名的儿童大队列的研究，颅脑扫描占63%，胸部扫描占21%，分析原因可能为两组研究的样本的年龄构成比差别比较大，本次研究0岁～1岁儿童5909名（占11.4%），1岁～3岁儿童12186名（23.4%），3岁～6岁儿童9431名（占18.1%），6岁～14岁儿童24499名（占47.1%），6岁～14岁的儿童所占比重最大，而法国的大队列研究中，平均年龄为1.6岁，43%的儿童年龄不到1岁，其中有9%的儿童年龄不超过一个月；三岁内儿童的免疫系统未发育完善，颅脑等各系统的发病率均较高[8]。
本研究发现平扫为主要的扫描方式，增强扫描中扫描部位前两位为：颅脑、胸部，分别占16.36%和13.20%。分析原因可能为发病的种类不同。本研究还发现不同年龄段中，学龄前期的重复检查比例最高，其中检查两次占14.64%，检查三次的占2.49%；不同受检部位中，受检者重复检查比例最高的为冠脉血管造影，为39.73%；其次为胸部，为21.7%。本研究结果与肖国兵[9]等人对儿童重复检查的结果相似：他们在重复检查的病例中，重复检查比例最高的是胸部（19.1%）。因此CT重复扫描应引起我们足够的认识，CT对儿童的健康危害不容忽视。德国的一项44584名儿童的队列（调查对象为1980—2010年进行过一次或者两次CT检查的儿童）研究发现，白血病的发病率增高了1.72倍，神经血统的肿瘤发病了增高1.35倍[10]。随着儿童CT检查频次不断增加，加之儿童群体对射线的敏感性。因此，降低CT的剂量非常重要，有研究认为[11]，对于部分疾病（如腺样体肥大儿童）可采用低剂量CT进行扫描进行诊断，来大大降低CT使用过程中的辐射剂量，以降低对儿童的辐射危害。
由于客观条件限制，本研究也存在一些局限性，主要包括：（1）样本抽样问题：本次调查中未选取社区服务中心、民族医院、体检中心、无定级医院及部队医院，存在于一定的抽样误差：本次共调查的17家医疗机构，覆盖了我省50.0%的地级市，但相对于我省总的医疗机构总数来说（截至2016年底，我省共有各类医疗卫生机构76997家，其中医院2018家，基层医疗卫生机构72904家[12]），仅占全部医院的0.84%，样本量偏小；根据《中国卫生和计划生育年鉴》[12]中公布的山东省2016年2018家医院的等级情况，其中三级医院150家，二级医院495家，一级医院712家，未定级医院661家，占得比重为7.43%、24.52%、35.28%和32.75%，而本次调查的17家医院中三级医院10家，二级医院5家，一级医院2家，所占比重为58.82%、28.41%和11.76%，三级医院比例较高，无未定级医院，样本缺乏一定的代表性，存在一定抽样误差。且无相关的数据查阅所调查地区的常住人口和流动人口中的儿童数量，故用本样本的数据无法外推至山东省的儿童CT的应用频度情况。后续工作中，应按比例选取不同等级的医疗机构，进一步提高样本量，以便更准确的估计我省的儿童CT照射频度。（2）在实际的调查过程中发现，还有相当大的一部分医院未建立电子信息系统，且登记的信息欠全面。（3）被调查县区的部分医院由于没有医院电子信息管理系统，没有计入样本。
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