地铁即“地下铁道”，是城市重要的地下轨道交通系统，地铁以其通畅、快捷、准时的优点被公众广泛青睐。我国地铁整体建设速度快、发展趋势迅猛，截至2017年12月31日，我国内地共有31个城市建成投运地铁线路3881.8km^[1]，到2020年，我国城市地铁运营里程将达到7300km，成为世界上城市地铁交通建设规模最大的国家^[2]。随着我国地铁交通规模的扩大，更多百姓在享受到地铁带来的便利同时，也不得不面对来自地铁恐怖袭击的威胁。从上世纪至今，全球范围内曾发生数十起城市地铁恐怖爆炸袭击，本世纪广为人知的有伦敦（2005）、莫斯科（2010）、明斯克（2011）、布鲁塞尔（2016）地铁爆炸案，造成了大量群众死伤，严重破坏了社会的安全稳定。

恐怖份子不仅可以用普通炸弹制造地铁爆炸案，还可以使用“脏弹”。脏弹是由粉末状放射性同位素混着炸药制成^[3]，其爆炸不仅产生普通炸弹的杀伤效应，爆炸释放的放射性污染物还能产生电离辐射效应，脏弹爆炸对公众带来的是双重伤害。目前，世界上还没有发生过脏弹恐怖袭击，但是并不能排除未来发生的可能。因为在相关机构安全管理不善的情况下，恐怖份子仍有机会获取放射性材料，制成脏弹。恐怖份子为达到最佳的放射性污染效果，会选择人多、少风且相对密闭的空间实施脏弹袭击，而常作为恐怖爆炸袭击对象的地铁恰好满足实施脏弹袭击的环境要求，因此，地铁是脏弹恐怖袭击的重点对象。

我国没有遭受过地铁恐怖爆炸袭击，但面对恐怖主义的威胁，我国反恐研究人员对地铁反恐非常重视，已有地铁反恐机制构建、应急处置对策等方面的研究。但尚未见有关地铁脏弹恐怖袭击医学救援方面的研究报道。因此，本文以城市地铁遭受脏弹恐怖袭击为假设，探讨其医学救援面临的难点和对策，为我国地铁反恐工作提供有益参考。

1 实施地铁脏弹恐怖袭击医学救援的难点

脏弹恐怖袭击区别于一般炸弹恐怖袭击的特点主要是脏弹爆炸释放的放射性污染物可对公众和环境造成放射性污染，因此，实施地铁脏弹恐怖袭击医学救援的难点也主要来源于对放射性污染的考量。

1.1 现场医学救援协同要求高

地铁脏弹恐怖袭击发生后，在反恐应急指挥机构的统一领导下，公安干警、消防救援人员将最先到达事发现场进行现场封控、灭火、人员疏散、伤员转移至安全地点等应急处置工作，医学救援队将在得到指挥机构命令后迅速赶往现场，防化部队也可能按命令赶赴现场进行环境洗消工作。因此，医学救援队不仅要明确上级指示，还要与公安、消防救援队伍、防化部队等单位对接，实现信息共享，医学救援中的很多工作都需要各单位配合才能顺利完成，如进入现场前要向公安、消防救援队伍了解爆炸现场的安全状况，提醒存在放射性污染的可能；开设分类场需要公安警戒；后送伤员需要交警保证道路畅通等。现场医学救援要求指挥员具有很强的紧急决策水平、协调控制能力和良好的心理素质。

1.2 医疗后送的时效性难保证

恐怖份子一般会选择地铁客流量最大的公众早晚上下班高峰时段进行地铁爆炸袭击，若是连环爆炸袭击，则造成的伤员可能达到几百人。骤然增多的伤员将需要大量的救护车进行后送，在早晚高峰时段，多数城市马路呈拥堵状态，能否有足够的救护车及时到达现场以及救护车能否及时后送伤员至指定医院是值得关注的问题。

1.3 对大批量伤员实施洗消难度大

平时辐射事故少见，放射病救治专业医院每次收治辐射损伤和放射性核素污染病人的数量一般是个位数，院内洗消可按医院应急预案有条不紊进行。但面对地铁脏弹爆炸造成的大批量受污染伤员，既要对伤员完成洗消任务，又要避免放射性核素的院内污染，需要医院具有足够大的检测分类室、洗消室，有能力增设包含清洁区和污染区的辐射应急区，而短时间内实现这些客观需求是很有难度的。若天气和街道条件允许在室外开设洗消点，则需要大量洗消专业设备、污染检测仪器，同时需要配备更多的洗消人员。

1.4 现场医学救援展开区域有限

医学救援展开区域一般选择在距离内警戒区边界50～100 m的开阔地带^[4]，而地铁站出入口多数处在市区街道两侧，基本不可能在地铁站附近找到开阔地带，且在地铁站内不可能实施急救。因此，对于伤情严重的伤员应直接进救护车，边急救边后送至指定医院。对于症状较轻的伤员，为判断其有无放射性沾染，救援指挥者需要灵活选择地点实施现场分类诊断。

1.5 公众心理救援需求紧迫

地铁脏弹爆炸后，部分人可能会迅速逃离现场，成为脱离警方控制的逃生者。这部分人的外衣上也有沾染爆炸产生的放射性污染物的可能，他们回到家中可能造成家庭人员污染。尽管这种现场逃生者的受到的污染是最少量的，其扩散污染的量也有限，但当从媒体得知是脏弹恐怖袭击时，逃生者家人可能会产生恐慌不安情绪，进而寻求专业医疗机构的健康检查，要求相关专业人员检测家庭或办公环境是否残留放射性污染。经历爆炸现场的人可能会出现无助、悲伤、愤怒、强迫性重复记忆等心理反应，有的还可能出现身体症状。恐怖袭击现场造成的心理伤害会像传染病一样扩散至更大范围人群，带来一系列社会问题，因此，公众对心理救援的需求是紧迫的。

2 实施地铁脏弹恐怖袭击医学救援的主要对策 2.1 明确反恐应急机制，多方合作细化预案

医学救援队的指挥人员应明确地铁爆炸恐怖袭击的应急处置机制，明确救援队在反恐处置体系中的职能定位，畅通与上级指挥机构和同级协作单位的联络交流。编制的预案应行之有效，细化到具体事件背景。编制地铁脏弹恐怖袭击医学救援预案时，应联合上级指挥机构和公安、消防、防化部队等单位一起探讨指挥协同、个人防护、分类洗消、急救后送等方面的细节问题。如早高峰期间发生袭击，公安部门需要明确收治医院位置，紧急开辟伤员后送车道，为抢救伤员尽力争取时间；洗消队员需要在公安部门的协助下，以封锁的地铁站就近路段作为伤员洗消场地，进行伤员洗消，预案还应考虑与政府有关部门沟通，以城市洗浴经营单位作为冬季临时洗消点。

除救援队伍外，领导机关也应加强机制和预案建设。我国核辐射卫生应急能力现状调查结果显示^[5]，33%的市级、44%的县级卫生计生行政部门未制订核辐射卫生应急预案；部分已制定应急预案的部门，也存在职责分工不明确等问题，缺乏实际可操作性；80%以上的市县级卫生计生行政部门未与军队、环保等部门建立相关工作协调机制，因此，明确机制和细化预案，已是亟待弥补的漏洞。

2.2 设置多个应急医院，形成救援保障网络

城市遭遇地铁脏弹连环爆炸袭击时，可能出现大量受污染伤员，目前城市内为数不多的放射病专科医院短时间内难以承受大量污染伤员带来的救治负担，如果强行收治污染伤员，很可能导致放射性污染在医院内的扩散。因此，建议相关政府部门依照城市地铁布局，指定几个地铁线路之间的医院作为应急医院，并指导该医院完善应急预案，督促其落实应急准备。鉴于当前发生地铁脏弹恐怖袭击的可能性有限，应在充分衡量成本效益的基础上，综合考虑医院救治水平、院内空间结构等因素，合理指定应急医院。如此，伴随地铁线路的多个医院的布局可形成地铁脏弹恐怖袭击医学救援的保障网络，减轻少数医院的救治压力，确保大量伤员能够得到及时有序的治疗。

2.3 统筹医学救援力量，保障救援顺利实施

地铁脏弹恐怖袭击发生时，可能产生大量受污染伤员，在这种情况下，仅靠平时建设的为数不多的专业医学救援队不足以完成救援任务。如夏季在大量伤员和受污染群众需要洗消时，全身防护的专业洗消队员在进行洗消30～40 min后已是汗流浃背，体力消耗严重，迫切需要新队员替换。但目前专业救援队伍的人员有限，以往演练表明，全流程展开救援后各组室基本没有可替换的队员。又如应对恐怖袭击后公众产生的心理问题，在紧急且资源通常难以立即完全到位的特定情境下，心理危机干预工作必须针对不同处境下的不同类型人群才能做到集约高效，需要专业心理健康服务人员对普通受灾人群实施团体辅导，对高危人群实施团体辅导结合短程聚焦式个体治疗，对已经出现心理障碍实施系统的个体治疗^[6]。因此，相关指挥机构应通盘考虑城市医务人员的使用，增加城市整体专业救援人员数量，并配备足够的个人防护装具和专业救援装备，尤其应重视洗消人员和心理健康服务人员的储备，保证在大规模伤亡事件发生时，洗消和心理救援工作能顺利开展。

2.4 定期进行训练演练，总结经验提升能力

2005年的伦敦地铁连环爆炸恐怖袭击发生前，在2003年9月，伦敦的医院已具备所有地铁隧道假想爆炸急救的能力，所有的应急部门已针对此类袭击广泛开展了准备，在袭击前的几周还进行了演习，即便伦敦采取了这样高强度的准备，现场医学救援仍出现很多来自各方面的困难^[7]。因此，对于国家反恐应急体系的机构，必须为应对地铁恐怖袭击做精心准备。救援队各组室的技能训练要按年度计划定期实施，针对地铁脏弹恐怖袭击医学救援的实战演练也应适时开展。训练和演练应强调实战化，摒弃形式主义，不应根据自身应急处置能力量身定做演习脚本，应运用蓝军思维，思考可能出现的现实挑战。医学救援演练应纳入整体应急处置系统内开展，专业医学救援队应注重与上级指挥机构和同级协作单位的信息共享、联络协调、分析决策等问题。训练演练时应注重数据采集，结束后运用定量与定性相结合的方法分析总结经验，查找不足，切实提升能力。