中国辐射卫生  2020, Vol. 29 Issue (2): 201-205  DOI: 10.13491/j.issn.1004-714X.2020.02.026

引用本文 

严文杰. ERCP后不同时机腹腔镜胆囊切除术对术后并发症的影响[J]. 中国辐射卫生, 2020, 29(2): 201-205. DOI: 10.13491/j.issn.1004-714X.2020.02.026.
YAN Wenjie. Impact of timing of laparoscopic cholecystectomy after removal of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography on post-surgical complications[J]. Chinese Journal of Radiological Health, 2020, 29(2): 201-205. DOI: 10.13491/j.issn.1004-714X.2020.02.026.

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收稿日期：2019-12-27
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ERCP后不同时机腹腔镜胆囊切除术对术后并发症的影响
严文杰     
无锡市惠山区人民医院，江苏 无锡　214187
收稿日期：2019-12-27
作者简介：严文杰（1983—），男，湖北黄梅人，主治医师，从事普外科临床工作。E-mail：19895758592@163.com.
摘要：目的 探索内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）胆总管取石术后不同时机腹腔镜胆囊切除术对术后并发症的影响，为手术时机选择提供参考依据。方法 85例符合病例纳入和排除标准的胆总管结石患者根据术后行腹腔镜胆囊切除术不同时机分为3组：A组在ERCP术后48～72 h行腹腔镜胆囊切除术（30例），B组在ERCP术后72 h～6周行腹腔镜胆囊切除术（25例），C组在ERCP术后6～8周行腹腔镜胆囊切除术（30例）。对三组患者人口学和临床特征及术后并发症进行比较。结果 3组患者年龄和性别构成、体质指数、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺部疾病患病率、住院时间、腹腔粘连程度、中转手术率和腹腔镜胆囊次全切除术率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；但A组患者手术时间显著低于B组和C组（ P < 0.05）。A组患者术后并发症发生率和人均并发症发生次数均显著低于B组和C组（ P < 0.05），A组患者术后胆道损伤、浅表伤口感染、深部伤口感染、切口疝发生率均低于B组和C组（ P > 0.05）；3组患者术后行ERCP术比例和再入院率间比较，差异无统计学意义（ P > 0.05）。结论 ERCP胆总管取石术后48～72 h内早期行腹腔镜胆囊切除术可有效降低术后并发症发病率、缩短手术和住院时长，值得临床推广应用。
关键词：内镜下逆行胰胆管造影术    腹腔镜胆囊切除术    并发症    手术时机    
Impact of timing of laparoscopic cholecystectomy after removal of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography on post-surgical complications
YAN Wenjie     
Huishan District People’s Hospital, Wuxi 214187 China
Abstract: Objective To assess the impact of timing of laparoscopic cholecystectomy after removal of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) on post-surgical complications, so as to provide evidence for the option of surgical timing. Methods A total of 85 patients with choledocholithiasis that met the inclusion and exclusion criteria were divided into 3 groups according to the timing of laparoscopic cholecystectomy after ERCP: patients in Group A undergoing laparoscopic cholecystectomy 48 to 72 h post-ERCP (n = 30), patients in Group B undergoing laparoscopic cholecystectomy 72 h to 6 weeks post-ERCP (n = 25), and patients in Group C undergoing laparoscopic cholecystectomy 6 to 8 weeks post-ERCP (n = 30). The demographic and clinical features, and post-surgical complications were compared among the three groups. Results There were no significant differences among the three groups in terms of age, gender, body mass index, incidence of hypertension, diabetes, coronary artery disease or chronic obstructive pulmonary disease, duration of hospital stay, degree of abdominal adhesions, rate of conversion to open cholecystectomy or rate of laparoscopic subtotal cholecystectomy (P > 0.05), and the duration of laparoscopic cholecystectomy was significantly shorter in Group A than in groups B and C ( P < 0.05). The incidence of post-surgical complications and mean number of complications per capita were both significantly lower in Group A than in groups B and C ( P < 0.05), and lower incidence of biliary injury, superficial wound infection, deep wound infection and incisional hernia was seen in Group A than in groups B and C ( P > 0.05). In addition, there were no significant differences in the percentage of post-surgical ERCP or hospital readmission among the three groups ( P > 0.05). Conclusion Laparoscopic cholecystectomy performed 48 to 72 h post-ERCP for removal of common bile duct stones is effective to reduce the incidence of post-surgical complications and shorten the duration of surgery and hospital stay, which deserves extensive clinical applications.
Key words: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)    Laparoscopic Cholecystectomy    Complication    Surgical Timing    

胆结石是胆管系统的常见病和多发病，全球人群患病率约15%，我国居民胆结石患病率约10%[1]。该病男女皆可发病，女性患病率高于男性；且可在任何年龄人群发病，但患病率随年龄增长而上升[2]。胆结石患者通常无明显临床症状，但胆结石可堵塞胆囊管而引发胆石绞痛[2]。在有症状的胆结石患者中，约10%合并胆总管结石[3]。

腹腔镜胆囊切除术是目前用于治疗有症状胆结石的金标准[4]。既往研究显示，经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）取石术后早期行腹腔镜胆囊切除术在中转率、住院时间、医疗费用、胆管损伤等方面明显优于晚期腹腔镜胆囊切除术[5-7]，但ERCP在预测手术结局中的作用尚未完全阐明。本研究旨在评价经ERCP取石后不同时机腹腔镜胆囊切除术对术后并发症发生的影响。

1 对象与方法 1.1 研究对象

收集2013年5月—2019年3月因胆总管结石在本院接受腹腔镜胆囊切除术的120例患者作为研究对象，所有病例均经ERCP取石后行腹腔镜胆囊切除术。全部腹腔镜胆囊切除术均由同一名外科医师完成。病例纳入标准：① 患者年龄 > 18岁；② 胆总管结石患者在接受ERCP后行腹腔镜胆囊切除术。病例排除标准：① 患者年龄 ≤ 18岁；② 急性胆管炎、重症胰腺炎、ERCP术后胰腺炎、恶性肿瘤或ERCP失败患者；③ 正接受免疫抑制剂治疗的患者；④ 孕妇；⑤ 多器官衰竭患者；⑥ ERCP术中胆管损伤患者。根据病例纳入和排除标准，最终共有85例患者纳入本研究，并根据既往文献中ERCP术后腹腔镜胆囊切除术不同时机分为3组 [5-7]：A组在ERCP术后48～72 h行腹腔镜胆囊切除术（早期腹腔镜胆囊切除术组，30例），B组在ERCP术后72 h～6周行腹腔镜胆囊切除术（中期腹腔镜胆囊切除术组，25例），C组在ERCP术后6～8周行腹腔镜胆囊切除术（延期腹腔镜胆囊切除术组，30例）。本研究获得无锡市惠山区人民医院伦理审查委员会批准通过。

1.2 ERCP

所有患者均在ERCP术前采用超声或CT检查评估胆管系统，患者在ERCP术前均未服用抗血小板药或抗凝血药。在患者咽喉部局部喷洒10%利多卡因气雾剂，采用含咪唑安定、芬太尼和异丙酚的复合麻醉方案进行麻醉后行ERCP术。患者取左侧卧位，采用工作通道直径为4.2 mm的标准十二指肠镜（日本富士公司）行ERCP术。采用导线插管技术进行胆道插管（图1），随后行内镜下乳头括约肌切开术。若内镜下十二指肠乳头括约肌切开术切口不足以完成取石，根据重叠的胆总管大小选择合适的球囊扩张乳头，采用取石球囊取石，必要时行机械碎石术。经球囊闭塞胆管造影术确认胆管结石清除则为取石彻底。

图 1 ERCP显示胆总管结石位置和大小
1.3 腹腔镜胆囊切除术

采用常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术。患者麻醉后，采用Veress气腹针建立CO2气腹，并维持在低压（12 mmHg）。在充入CO2后，经10 mm孔置入腔镜，在直视下置入其他3根套管针：一根经剑突下2 cm处的10 mm孔插入、一根5 mm套管针于锁骨中线处插入、另一根5 mm套管针于腋前线处插入。探到胆囊底部后向上提，小心、轻柔解剖Calot三角后，结扎、切断远端和近端胆囊动脉和胆囊管。随后，将胆囊从肝床剥离，并经上腹部穿刺孔取出。常规止血后，在胆囊切除区插入引流管；直视下取出套管针，缝合切口。如无出血症状，在术后1 d取出引流管。

1.4 腹腔粘连程度评价

采用文献[8]中的评分标准进行腹腔粘连程度评价：Ⅰ度，无粘连；Ⅱ度，轻微粘连，容易分离；Ⅲ度，将胆囊包起的重度粘连，很难分离；Ⅳ度，覆盖十二指肠或结肠等狭窄部位的重度粘连，无法安全剥离，中转为开放性胆囊切除术。

1.5 统计学分析

全部数据采用Excel 2010和SPSS 17.0软件进行统计分析。多组间数据先进行方差齐性检验，满足方差齐性后采用单因素方差分析；率的比较采用 ${\chi ^2}$ 检验或Fisher确切概率法，P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

85例研究对象中，男性38例，女性47例；年龄41～75岁，平均（51.7 ± 14.8）岁；其中合并高血压21例（占24.7%）、糖尿病7例（占8.2%），冠状动脉疾病（CAD）4例（占4.7%）、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）6例（占7.1%），既往有剖腹术或腹腔镜检查/治疗史者5例（占5.9%）；手术时间60～110 min，平均76.7 min；术中发现腹腔粘连程度Ⅰ～Ⅲ度；住院时间2～9.5 d，平均3.7 d。三组患者年龄和性别构成、体质指数（BMI）、高血压患病率、糖尿病患病率、CAD患病率、COPD患病率、住院时间及腹腔粘连程度间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；但A组患者手术时间显著低于B组和C组（ P < 0.05）。A、B、C组分别有1、4例和5例患者由腹腔镜胆囊切除术中转为开放式胆囊切除术，三组手术中转率间差异无统计学意义（ P > 0.05）；除B组有2例患者接受腹腔镜胆囊次全切除术外，其他两组均没有患者接受腹腔镜胆囊次全切除术（ 表1）。

表 1 3组患者人口学和临床特征比较
2.2 术后并发症发生情况

3组患者均未发生死亡病例，但A组患者术后并发症发生率和人均并发症发生次数均显著低于B组和C组（P均 < 0.05）。A组患者术后胆道损伤、浅表伤口感染、深部伤口感染、切口疝发生率均低于B组和C组，但3组间比较差异均无统计学意义（ P均 > 0.05）。3组均有患者接受术后ERCP术，但3组间比较差异无统计学意义（ P > 0.05）。A组无再入院病例，B组和C组各有4例病例再入院，3组间比较差异有统计学意义（ P < 0.05）（ 表2）。

表 2 3组患者术后并发症比较
3 讨论

既往研究表明，ERCP治疗胆总管结石和胆源性胰腺炎后快速腹腔镜胆囊切除术可降低胰腺炎复发率和胆总管结石、急性胆囊炎等胆管并发症发生率[9-11]。然而，20%的病例在行ERCP和腹腔镜胆囊切除术的间隙可复发胆管并发症[12-13]。与延期腹腔镜胆囊切除术相比，早期腹腔镜胆囊切除术具有术后并发症发生率相对较低、成本效果相对较高等优势，且延期腹腔镜胆囊切除术可能会造成胆囊粘连、纤维化改变和瘢痕等临床结局[5]。张有前等[6]报道，ERCP术后24～72 h行腹腔镜胆囊切除术患者手术时间和住院时间明显较术后3～7 h行腹腔镜胆囊切除术患者缩短（P < 0.05），且术后并发症发生率明显低于后者（ P < 0.05）。胡刚等 [14]发现，ERCP术后2周内行腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症发生率、总住院时间和住院费用均显著低于术后1个月后行腹腔镜胆囊切除术患者（P < 0.05）。国外研究报道，ERCP术后早期行腹腔镜胆囊切除术较延期腹腔镜胆囊切除术患者更为安全、术后并发症发病率更低、手术时间和住院时间更短、费用更低 [15-16]。

本研究将符合病例纳入和排除标准的85例患者随机分为ERCP术后早期（ERCP术后48～72 h，A组）、中期（ERCP术后72 h～6周，B组）和晚期腹腔镜胆囊切除术组（ERCP术后6～8周，C组），从而评估ERCP取石后不同时机对腹腔镜胆囊切除术后并发症发生的影响。三组患者年龄和性别构成、BMI、并发症患病率、住院时间等基础人口和临床特征均具有可比性（P > 0.05），但ERCP术后早期腹腔镜胆囊切除术手术时长较中期和晚期腹腔镜胆囊切除术明显缩短（ P < 0.05）。此外，ERCP术后早期腹腔镜胆囊切除术组患者腹腔粘连程度及手术中转率均低于中期和晚期腹腔镜胆囊切除术组；而中期和晚期腹腔镜胆囊切除术患者更易发生胆道损伤、浅表伤口感染、深部伤口感染、切口疝等术后并发症，且再入院率和接受术后ERCP术的比例亦更高。与既往研究类似，本研究发现ERCP术后早期行腹腔镜胆囊切除术后发病率显著低于中期和晚期腹腔镜胆囊切除术 [5, 14-16]。本研究结果进一步证实，ERCP术后早期腹腔镜胆囊切除术对胆总管结石的治疗效果明显优于延期腹腔镜胆囊切除术。

ERCP术中需使用造影剂显示胆管系统解剖特征、结石部位和大小以及是否存在恶性肿瘤[17]。ERCP术本身可能对胆管系统造成损伤，而乳头插管、括约肌切开术、球囊扩张等操作亦可引起ERCP术后胰腺炎、出血和穿孔等不良结局[18]。此外，随着时间的推移，造影剂还可能诱发门静脉周围炎症和纤维化[19-21]。有文献报道，ERCP + 内镜下括约肌切开术（EST）后急性胰腺炎发病率在5%～7%[22]。一项纳入12项随机对照临床试验的meta分析结果表明，导丝辅助插管较造影剂辅助插管显著降低ERCP术后胰腺炎发病率[23]。因此，使用造影剂引发的ERCP术后胰腺炎可能影响腹腔镜胆囊切除术效果。由于有关造影剂数据收集不全，本研究未对此进行分析；此外，本研究样本量较小。这些都有待于进一步扩大样本量进行前瞻性研究。

本研究结果表明，ERCP胆总管取石术后48～72 h内早期行腹腔镜胆囊切除术可有效降低术后并发症发病率、缩短手术和住院时长，值得临床推广应用。

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