随着核技术在医疗卫生和工业生产中运用越来越广泛，电离辐射所致职业性放射性疾病种类和人群范围也在不断变化。职业性放射性疾病诊断是一项技术要求很高而政策性又极强的专业工作^[1]。2017年修订实施的GBZ 112—2017《职业性放射性疾病诊断总则》弥补了职业性放射性疾病专项诊断标准的不足^[2]，在放射性疾病诊断标准体系中具有很重要作用。为全面评估标准的执行情况，提出实施和修订建议，笔者于2018年6—10月对四川省范围内标准涉及的部分相关单位和人员实施情况进行跟踪调查。

1 对象与方法 1.1 调查对象

本次调查对象包括四川省内所有取得职业性放射性疾病诊断资质的职业病诊断机构和职业病诊断医师，部分医疗单位和核工业系统及其他工业企业放射工作人员。

1.2 调查方法

根据不同调查对象性质，按照标准内容编制GBZ 112—2017职业性放射性疾病诊断机构调查表、GBZ 112—2017职业性放射性疾病诊断总则标准跟踪评价诊断医师调查问卷、GBZ 112—2017职业性放射性疾病诊断总则标准跟踪评价放射工作人员调查问卷，采用纸质匿名问卷，调查人员面谈方式调查。

1.3 数据处理

通过EpiData软件进行调查数据的录入和整理，应用SPSS17.0进行数据分析。计数资料采用百分数进行统计描述，用χ²检验分析对两类放射工作人员对标准知晓度及对放射性疾病的认知度等内容差异，以P < 0.05为有统计学意义。

2 结果 2.1 职业病诊断机构 2.1.1 机构基本情况

共调查了3家职业病诊断机构，均为公立单位，其中1家为四川省疾病预防控制中心，另两家为华西附属第四医院和四川省科学城医院，后者为核工业系统单位。

2.1.2 剂量估算能力

3家机构中，仅1家机构同时具备物理剂量和生物剂量估算能力，占33.3%（1/3），1家机构需要核工业系统其他单位提供物理剂量进行诊断，1家机构无疾病诊断剂量估算能力。

2.1.3 质量体系或制度

3家职业病诊断机构均建立了职业病诊断管理体系或制度，并有诊断标准管理制度和每年2～3次诊断标准学习制度。2家机构建立了每年2～3次诊断医师培训制度，占66.7%（2/3）。仅1家机构（核工业系统）有职业病诊断标准专项管理配套经费，占33.3%（1/3）。

2.1.4 疾病诊断和标准采用

近5年仅1家机构分别采用GBZ 97—2009《放射性肿瘤病因判断标准》诊断2例职业性放射性肿瘤，占33.3%（1/3），3家机构均未采用GBZ 112—2017标准进行职业病诊断。

2.2 职业病诊断医师 2.2.1 医师基本情况

3家诊断机构共有职业性放射性疾病诊断医师8名，其中地方医疗机构5名，核工业系统3名，男∶女=1∶2，平均年龄（46.4 ± 8.3）岁。学历构成中本科占87.5%（7/8）、硕士占12.5%(1/8)，中、高级职称构成各占50%（4/8）；专业构成中放射医学占37.5%（3/8）、临床医学占50%（4/8）、医学影像占12.5%（1/8）；从事职业性放射性疾病诊断3～34年，平均（14.3 ± 12.3）年。

2.2.2 标准知晓、采用和培训

8名诊断医师均知晓GBZ 112—2017标准，标准知晓率为100%，均未采用GBZ 112—2017标准进行诊断，标准采用率为0；4名诊断医师参加过卫生系统组织的标准培训，占50%（4/8），其中国家级培训1名，省级培训3名，各级卫生系统标准培训构成比分别为12.5%（1/8）和37.5%(3/8)，经分析，χ²值为0.33，P > 0.05；各机构培训医师的构成中地方医疗机构占25%（1/5），核工业系统100%（3/3），经分析，χ²值为8.53，P < 0.01；统计分析提示，人员标准培训在国家级和省级卫生系统中无差别，但核工业系统好于地方医疗机构。

2.2.3 标准条款可行性判定

8名诊断医师针对GBZ112—2017标准中的范围、术语和定义、疾病认定原则、危害医师判定原则、时序性原则、生物学合理性原则、生物学梯度原则、诊断基本原则、诊断依据、剂量评估原则和疾病处理原则共11项条款，逐项进行了可行、部分可行和不可行的判定，各标准条款均判定可行，可行率为100%。

2.2.4 标准法律法规一致性判定

8名诊断医师均判定GBZ 112—2017标准与国家现行的法律法规和其他放射性疾病标准一致，一致率为100%。

2.2.5 意见和建议

12.5%（1/8）受访者提出：①国家应加强诊断医师放射性疾病诊断标准专项培训；②GBZ 112—2017中的主要条款应有相应配套实施细则。

2.3 放射工作人员 2.3.1 人员基本情况

共调查了485名放射工作人员，其中医疗单位343名、工业企业22名、核工业系统120名，男∶女=2.4∶1，平均年龄（36.2 ± 9.2）岁。

2.3.2 标准知晓

326名放射工作人员知晓GBZ112—2017标准，标准知晓率67.2%(326/485)，标准知晓率由高至底依次为医疗单位95%（262/343）、工业企业59.1%（13/22）、核工业系统42.5%（51/120），经分析，χ²值为47.01，P < 0.01，有统计学差异，后两者比较，χ²值为2.67，P > 0.05，无统计学差异。

2.3.3 放射工作人员培训

各单位放射工作人员放射防护知识岗位培训结果见表1。受访人员培训率为94.8%（460/485），未培训率为6%（25/485），培训人员中未接受岗前培训的有88人，占调查人员的18.1%（88/485）；培训率由高至底依次为工业企业100%（22/22）、核工业系统95%（114/120）、医疗单位94.5%（324/343），经分析，χ²值为1.31，P > 0.05，无统计学意义；460名放射人员培训者中，仅岗前培训有74名、仅岗中培训有88名、岗前和岗中均培训过有298名，其构成比分别为16.1%（74/460）、19.1（88/460）和64.8%（298/460）。

2.3.4 放射损伤知识认知

485名放射工作人员放射损伤知识判定结果见表2。485名受访人员对所调查的5个放射损伤知识问题正确判定率在32.4% ～ 88.5%，其平均率为56%（1 358/2 425），远低于表1中94.8%（460/485）放射工作人员培训率，两率比较的χ²值为260.14，P < 0.01，有显著统计学意义；分析每题各类人员正确判定，5题中的4题，χ²值均小于10.60，P > 0.05，无统计学意义。其余1题，受访人员正确率由高至低分别是工业企业81.8%（18/22）、医疗单位67.9%（233/343）、工业企业和核工业34.2%（41/120），χ²值均大于6.63，P < 0.01，差异有统计学意义。

2.3.5 职业性放射疾病诊断所需资料认知判定

针对职业性放射疾病诊断放射工作人员应提供相关资料的7个问题，3类单位485名放射工作人员进行了认知判定调查，结果见表3。

表3中485名受访人员对所调查的7个职业性放射疾病诊断所需资料正确判定率在85.4%～ 97.9%，其平均率为92%（3 123/3 395），低于表1中94.8%(460/485)放射工作人员培训率，比较两率χ²值为4.90，P < 0.05，有统计学意义。统计分析每题各类人员正确判定，7题中的3题，χ²值均小于10.60，P > 0.05，无统计学意义，其余4题，χ²值均大于10.60，P < 0.05，有统计学意义。两两比较，对提供历年放射工作场所监测和评价报告、历年个人剂量档案和异常照射记录、就诊者和用人单位双方认可的历年放射工作量共3题的正确判定，人员正确率医疗单位高于核工业和工业企业人员，χ²值均大于6.63，P < 0.01，有显著统计学意义；对提供个人身份证复印1题的判定，人员正确率由高至低分别为工业企、医疗单位和核工业核，χ²值均大于2.27，P < 0.05，有统计学意义。

2.3.6 意见与建议

22.3%（108/485）受访放射工作人员在培训、诊断、体检、待遇和放射防护5个方面提出了意见和建议，其人员构成比分别为23.1%（25/108）、14.8%(16/108)、7.4%（8/108）、44.4%（48/108）和10.2%（11/108）。主要建议：①改善培训方法，加强与疾控中心和医疗机构协作，专项培训相关放射损伤知识和标准，提高放射性疾病防护意识；②优化职业病诊断相关程序，使其更加便民；③针对不同岗位放射危害水平，制定相关的体检项目和体检次数；④加强监督力度，落实和提高国家法律法规对放射工作人员的休假和保健津贴制度；⑤加大放射防护设备投入，减少射线对身体危害。

3 讨论 3.1 标准实施能力

职业病诊断机构和诊断医师是职业病诊断标准具体实施者，其实施能力直接影响着国家职业病防治法的贯彻效果，影响着放射工作人员享受劳动保障和待遇水平的高低。GBZ 112—2017第3章职业性放射性疾病诊断基本原则是强制性的标准条款，它包括了疾病认定原则、危害因素判定原则、因果关系判定原则、诊断依据、剂量评估原则。要正确熟练地执行以上条款，就需要职业病诊断机构必须具有职业性放射性疾病诊断的执业医师、具备估算受照人员受照剂量的能力，以及涵盖疾病诊断流程健全的质量管理体系或/和制度^[3-6]。调查显示，全省只有3家职业病诊断机构和8名执业医师从事职业性放射性疾病诊断，仅1家机构具备放射生物剂量和物理剂量估算能力，虽然各诊断机构均建立了职业病诊断管理体系或制度，100%医师知晓GBZ 112—2017标准，但只有33.3%的诊断机构配有职业病诊断标准专项经费，66.7%的机构建立了诊断医师培训制度，50%的诊断医师培训过GBZ 112—2017标准，GBZ112—2017标准采用率为0，说明其省的职业性放射性疾病诊断队伍薄弱，实施标准能力较差。四川需要建设与其核和放射技术应用大省地位相匹配的职业病诊断机构和诊断医师队伍，同时加强诊断机构质量体系或/和制度建设，加强放射受照剂量估算能力培训，提高标准学习专项经费配置，提高诊断中的标准采用率。

3.2 标准可行性

GBZ 112—2017每项条款判定的可行率为100%，说明制标质量较高，内容切实可行；诊断医师提出标准主要条款应有相应配套实施细则的建议，说明标准内容还需要进一步完善和提高。