放射性工作人员长期接触电离辐射可能对健康产生危害^[1-2]。核工业系统作为放射性工作人员的主要分布区域之一，该领域放射工作人员的职业病发生情况一直是管理部门和从业人员个人关注的焦点^[3]。《职业性放射性疾病诊断总则》^[4]作为强制性国家职业卫生标准，能否被职业病诊断机构、职业病诊断医师、放射工作人员共同遵循和贯彻落实。该标准的科学性、可操作性如何，上述内容都需要通过标准追踪评价工作来评估。我们根据中国疾病预防控制中心项目委托书要求，对《职业性放射性疾病诊断总则》（GBZ 112—2017）在核工业系统内进行标准追踪评价。现将核工业系统内该标准调查分析情况总结如下。

1 材料与方法 1.1 材料

依据标准使用单位和个人，采用随机抽取方法抽取单位、个人纳入调查范围。其中包含职业病诊断机构3家，分别是核工业总医院（苏州大学附属第二医院）、核工业四一七医院、科学城医院。个人包括职业病诊断医师13人，卫生监督人员9人，来自核工业系统各单位的放射工作人员233人。

1.2 方法与内容

由四川省疾病预防控制中心编制标准预追踪调查表，并首先在四川省实施预调查后完善标准追踪评价调查表。调查表分为诊断医师调查问卷、卫生监督人员调查问卷、放射工作人员调查问卷、职业病诊断机构调查表。诊断医师和卫生监督人员调查问卷主要内容包括标准的宣贯情况、合理性、存在问题以及建议等。放射工作人员调查问卷内容包括调查对象工种、标准的宣贯、放射培训情况、放射知识的判断等，对标准的知晓率、知晓途径等进行评估。职业病诊断机构调查表内容主要包括单位诊断医师情况、职业病诊断情况、制度和配套经费情况等。我们负责完成核工业系统领域标准追踪评价调查表。收集调查所得数据，综合比较分析各标准追踪评价指标，找出存在的问题，提出相应的措施和建议。

1.3 质量控制

按照国家卫生标准评估规定，在真实、完整资料的基础上进行，实事求是地评估。通过文献收集、调研、讨论、征求意见、专家评审等多种措施保障追踪调查表的质量。在实施过程中，项目负责人全面负责标准追踪评估工作，项目组成员负责资料收集、整理、现场调查等标准追踪评估工作的全过程，保障数据的可靠性。采用双人独立录入数据，保证数据的准确性。

2 结果 2.1 基本情况

本次核工业系统内共收回258份调查表，问卷全部合格。其中诊断医师调查问卷13份，卫生监督人员调查问卷9份，放射工作人员调查问卷233份，职业性放射性疾病诊断机构调查表3份。

2.2 标准评价 2.2.1 职业病诊断机构

核工业系统内抽取的三家职业病诊断机构均为综合医院，2家单位具有生物剂量估算能力，1家单位具有物理剂量估算能力。诊断医师队伍知识能力水平高，高级职称占75.8%（22/29），本科学历以上100%。

近5年三家职业病诊断机构共诊断11人，均未使用职业性放射性疾病诊断标准（总则）卫生标准。其诊断使用的放射性疾病标准的情况为《职业性放射性肿瘤判断规范》（GBZ 97—2009）6次，《职业性外照射慢性放射病诊断》（GBZ 105—2002）1次，《职业性放射性皮肤损伤诊断》（GBZ 106—2002）6次。

三家职业病诊断机构均有诊断医师培训、诊断标准管理、诊断标准学习制度，但在诊断管理、医师培训和标准宣贯经费中，只有2家单位有配套经费。

2.2.2 职业病诊断医师

调查13名职业病诊断医师，对标准GBZ 112—2017掌握度为61.5%（8/13），培训率为53.8%（7/13）。参加国家级卫生培训3人，省级卫生培训4人，均未参加过国家、省级、市级的环保和安监培训，参加本单位培训1人，均未参加过中介培训。

3名诊断医师曾采用过GBZ 112—2017标准进行诊断。13名职业病诊断医师认为标准GBZ 112—2017范围、术语和定义、疾病认定原则、危害因素判定原则、时序性原则、生物学合理性原则、生物学梯度原则、诊断基本原则、诊断依据、剂量评估原则、处理原则、与法规标准一致性评价均可行。

职业病诊断医师对诊断机构内的管理培训制度及配套经费情况知晓率较低，具体情况见表1。只有少数诊断医师参加过该标准宣传活动。3名职业病诊断医师通过卫生部门、1名诊断医师通过环保部门参加标准宣传。各1名职业病诊断医师通过电视、广播、报纸渠道参与标准宣传，另有2名诊断医师通过网络参加标准宣传。

2.2.3 卫生监督人员

核工业系统内共调查了9名卫生监督人员，知晓率达88.9%（8/9），培训率达100%（9/9），3人参加市级卫生培训，1人参加省级环保培训，5人参加过省级安监培训。他们均未采用过该标准开展监督工作。1名卫生监督人员认为范围评价部分可行，其余8人认为标准的范围评价可行。全部卫生监督人员认为标准术语和定义、疾病认定原则、危害因素判定原则、时序性原则、生物学合理性原则、生物学梯度原则、诊断基本原则、诊断依据、剂量评估原则、处理原则、与法规标准一致性评价均认为可行。卫生监督人员对经费知晓情况，见表2。卫生监督人员中基本都参加过不同形式的标准宣传活动，见图1。

2.2.4 放射工作人员

调查233名放射工作人员，知晓率为47.6%（111/233），知晓者的获悉途径较为丰富。27.0%（63/233）人员通过卫生部门知晓，5.6%（13/233）人员通过环保部门知晓，13.3%（31/233）人员通过安监部门知晓，40.3%（94/233）人员通过培训知晓，2.1%（5/233）人员通过电视知晓，11.1%（26/233）人员通过网络知晓，无人通过广播、报纸知晓，2.1%（5/233）人员通过其他途径知晓。放射工作人员岗前培训率为86.3%（201/233），岗中培训率为81.1%（189/233）。

对放射工作人员进行了职业性放射性疾病认知调查。其中问题“可根据GBZ 112—2017诊断没有专项标准的职业性放射性疾病”回答正确率为48.9%（114/233），问题“职业性放射性疾病一定是发生在职业活动中接触过电离辐射之后”回答正确率为50.2%（117/233），问题“电离辐射导致疾病的临床表现与电离辐射的生物效应一致”回答正确率为48.1%（112/233），问题“职业性放射性疾病与人体接受的电离辐射受照剂量密切相关”回答正确率为85.4%（199/233），问题“随机性效应是指电离辐射应到达相应疾病阈值后才可能引起放射性疾病发生”回答正确率为63.9%（149/233），问题“确定性效应是指机体电离辐射受照剂量越大，疾病发生概率越高，而严重程度与受照剂量无关”回答正确率为78.1%（182/233）。

放射工作人员对申请职业性放射性疾病诊断应提供的资料知晓率较高，见表3。

2.3 问题与建议

职业病诊断机构中有单位提出因职业性放射性疾病诊断涉及剂量估算，应针对剂量估算方面开展专门的培训。

3名职业病诊断医师对标准提出了问题和建议，认为剂量评估原则中未对剂量估算具体资质提出要求，建议增加空勤人员职业性放射性疾病诊断标准、放射性眼病相关标准、职业性放射性肿瘤名单标准。对职业性放射性疾病诊断方面建议国家给诊断机构配套管理和学习的专项经费，建立放射性疾病诊断会诊制度，并加强政策和制度的宣贯。

核工业系统内卫生监督人员未对标准提出问题。24名放射工作人员对职业性放射性疾病诊断工作提出了建议。主要是加强培训和宣贯让放射工作人员了解职业病诊断的具体流程，增加培训宣贯的途径。另外，他们认为应当整合放射性疾病诊治体系，缩短诊断周期，优化诊断流程，使其更加人性化。

3 讨论 3.1 科学对待标准追踪评价反馈问题和意见

标准追踪评价是发现问题的重要手段^[5]。本次问卷调查中设计了开放性问题，被调查者提出了问题和给予了建议。但从涉及的问题和建议来看，有些意见是从本机构执行的角度出发考虑问题，还有一些建议是对标准的不了解，而有的建议指出了确实存在的问题，比如培训宣贯不足，与本文所述调查数据结果基本符合。我们需要参考调查数据，科学地筛选出增加标准科学性、可操作性、合理性的反馈意见。

3.2 坚持标准追踪评价机制

随着放射性工作人员的健康意识和维权意识的不断增强，对职业性放射性疾病诊断的工作提出了更高的要求。我们需要加强重视职业性放射性疾病的诊断工作，提高职业性放射性疾病诊断技术^[6-7]。因此，如何与时俱进，不断修订和优化诊断标准是一项非常重要的工作。通过标准追踪评价了解标准实施宣贯情况及存在的问题，有利于适时调整和优化标准，才能解决一些有争议的问题。

3.3 做好标准宣贯的建议

标准化工作对于国民经济发展有着重要意义。标准的制定实施是一个动态复杂的系统工作。而在标准化的工作过程中，标准宣贯是标准工作的重中之重^[8]。标准宣贯普遍存在对宣贯工作不重视、宣贯对象较少、宣贯影响力不足等问题。此次调查研究中被调查者标准知晓率尚可，但仍未达到100%。各类标准规范或要求的实施都需要加强培训和宣贯^[9]。笔者结合调查问卷的反馈意见认为单位管理者应重视标准宣贯，可以从形成组织管理、建立培训机制、明确标准宣贯方式以及加强标准实施监督检查等方面做好标准的宣贯工作，从而有利于提高工作效率，让标准发挥最大的作用。

3.4 加强培训仍是标准执行的重要步骤

本研究中职业病诊断医师培训率为53.8%，卫生监督人员培训率为100%，放射工作人员岗前培训率为86.3%，岗中培训率为81.1%，而对放射工作人员进行了职业性放射性疾病认知情况调查，回答问题的正确率尚不令人满意。管理部门可以通过举办培训班等形式提高放射专业知识水平及防护意识^[10]。建议管理部门加强标准相关培训，通过加强培训保障标准的实施。