随着现代化进程的不断发展，电离辐射这个很专业的字眼已经与我们的生活密不可分，由此带来的放射性损害逐渐增多，其中放射性皮肤损伤是最多见的类别。多见于应用电离辐射诊断和治疗疾病过程中的副损伤，在以下工作过程中也偶有发生——核工业生产、辐照加工、工业探伤、放射性实验室、原子能反应堆和核电站等。在核战争条件下，则可能发生因防护不当，体表受到放射性落下灰沾染引起的皮肤放射性损伤，而在近年来受到关注的核恐怖事件中，则可能发生放射性物质的释放，使人体受到放射性物质的污染。

我国科技人员和医务工作者根据50余年的工作经验，总结出了一套较系统的局部辐射损伤治疗方案，成功地救治了许多大面积及批量的辐射损伤伤员。特别是近十年来，在临床治疗方法和研究深度方面都已接近或达到国际先进水平^[1-2]。

1 放射性皮肤损伤的发生机理

射线作用于人体组织后，使组织细胞内的代谢、酶的活性、染色体的形态和功能都受到影响和损害，产生一系列“生物效应”，从而使组织细胞呈渐进性和不可逆的退行性改变和坏死。

放射性皮肤损伤的发生机理主要是射线对上皮细胞和血管内皮细胞的损伤。上皮细胞是对放射线中度敏感的组织，受到一定剂量照射后，可发生一系列细胞变性、坏死改变，剂量越大，损伤越重。

血管内皮细胞对射线也较为敏感，射线主要造成血管内皮细胞间隙增大，血浆渗漏引起组织水肿；血管内皮细胞肿胀导致血管腔狭窄或闭塞、微循环障碍，由此更加重了组织细胞的变性坏死。

成纤维细胞在受到电离辐射后细胞代谢紊乱，细胞个体增大，有丝分裂受影响，创伤后肉芽组织生成不良。

但是，创伤愈合是一个十分复杂的过程，发生急性放射性皮肤损伤的组织中多种生长因子及其受体表达水平降低可能与皮肤慢性溃疡发生、发展及难愈合的分子机理相关^[1-2]。

2 放射性皮肤损伤分类、分度与分期

放射性皮肤损伤根据其临床过程的表现，分为急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤。

急性放射性皮肤损伤是指身体局部受到一次或短时间（数日）内多次大剂量（X、γ及β射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。

慢性放射性皮肤损伤是指由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射（职业性或医源性）后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。

放射性皮肤损伤分度—2002年修订颁布的国家标准（GBZ106—2002^[3]）定为四度四期。此后修改颁布的标准（GBZ106-2016^[4]）都继续沿用。急性放射性皮肤损伤的四度分类法：Ⅰ度（脱毛）、Ⅱ度（红斑）、Ⅲ度（水疱或湿性皮炎）和Ⅳ度（坏死、溃疡）；根据病变发展，每一分度的临床表现又分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。

慢性放射损伤的分度仍以三度分类法：Ⅰ度（慢性放射性皮炎）、Ⅱ度（硬结水肿）、Ⅲ度（慢性放射性溃疡）。

放射性皮肤损伤严重程度分类的主要目的是为了便于实施治疗方案和措施，特别是在收容大批辐射事故伤员时，有利于快速分类以便组织抢救和后送，合理安排人力物力等。由于各类辐射事故、核爆炸致伤条件多样，影响因素多，伤情复杂。但是，在组织抢救治疗时应遵循创伤的救治原则，除考虑放射损伤的相关因数外，还应考虑以下情况：①有无合并开放性伤口的放射性物质沾染；②有无合并烧伤及其创面的放射性物质沾染；③有无休克或大出血；④有无复合伤或中毒；⑤有无全身辐射损伤（全身放射病）；⑥有无放射性物质通过呼吸、消化系统及外伤进入体内。

3 临床表现

人体局部皮肤受到射线照射后，早期局部可无任何症状，或短暂的轻微灼痛、红斑，根据受照剂量的不同，局部陆续出现毛囊丘疹、二次红斑、水泡、皮肤坏死形成溃疡等症状。受照剂量越大，损伤越重，出现症状的时间也越早。严重的放射性皮肤损伤其临床表现可依次出现早期红斑、二次红斑、肿胀、水泡和溃疡，见图1～图3。

慢性放射性皮肤损伤表现为损伤区皮肤干燥、粗糙、皮肤纹理变浅或紊乱，重者局部皮肤萎缩、或水肿以及出现溃疡，其程度与辐射剂量和感染程度有关。手部则会表现出皮肤萎缩或局部角化过度、伴疣状突起物、皲裂，指纹变浅或消失、指甲变形。

4 诊断

急、慢性放射性皮肤损伤的诊断主要根据明确的职业史，受照史，受照剂量，临床表现，辅助检查，排除其他因素所致的皮肤疾病，综合分析做出诊断。

4.1 确切的受照史

这是诊断放射性皮肤损伤的重要依据之一。需要明确的从事相关放射性工作的经历，意外受到体表放射性核素污染和外照射的事故照射的经历，以及参加事故救援受到应急照射的经历。在原子能反应堆、核电站事故及核战争条件下，主要考虑放射性物质沾染和辐照史。

慢性损伤的患者有长期与辐射相关工作的历史，或局部皮肤受到超过剂量限值的照射。亦可由急性放射性皮肤损伤迁延而来。

4.2 受照剂量

根据随身佩戴的个人剂量计、场所剂量监测、根据事故模拟剂量重建资料，物理剂量测定等途径计算出局部皮肤受照剂量。也可根据临床表现估算出局部受照剂量^[4-5]。

4.3 临床表现

皮肤各损伤深度的分度均有其典型的临床表现，典型的临床症状与体征是重要的生物效应，也是重要的诊断指标之一。可根据皮疹、红斑、水疱、溃疡等出现的时间和程度，对急性放射性皮肤损伤作出粗略的早期临床诊断。

分次照射数年后皮肤及其附属器出现慢性病变，急性放射性皮肤损伤程度较重者在受照射6个月以后可迁延为慢性改变。

可依据表1和表2对急、慢性皮肤损伤做出各损伤深度的分度诊断^[1、3-6]。

关于电离辐射所致皮肤损伤的阈剂量判断：确定性效应（组织反应）、阈剂量判断是诊断的关键，一直沿用ICRP41号出版物（1984）的基本评估结论。2011年ICRP作了新的评估^[7]。

由表3对照可见，急性照射、分次照射、迁延照射、多年慢性照射引起同一皮肤病损的阈剂量可能也是有差别的，即所谓的“宽容效应”—引起同样的效应，迁延照射/分次照射所需剂量一般高于急性照射。但是，该表是针对肿瘤的分割照射，对急、慢性皮肤损伤没有分度，列出的效应临床分辨不太清楚，潜伏期长短也不够清楚。急性照射中暂时脱毛的剂量比皮肤红斑的剂量还要大，急性照射中暂时脱毛的剂量（4 Gy）与国标中Ⅰ度的剂量（≥ 3Gy～）相近。不同射线照射引起同一皮肤病损的阈剂量是有差别的，但不能一一列出，诊断主要是依照综合不同射线照射后出现皮肤损伤的最低剂量。

根据我国数百例急性放射性皮肤损伤和上千多例慢性放射性皮肤损伤病例资料，认为我国使用的分度、分期、受照剂量阈值较适合我国国情，适用于临床诊断和治疗。

4.4 辅助检查

各种物理检测技术的应用，如红外线热成像技术、血流图、核磁共振、高频超声、皮肤温度检测、组织学和免疫化学等可提高对放射性皮肤损伤的诊断水平。

红外线热成像技术是通过体表皮肤温度的细微变化，推断局部组织损伤程度，从而作出诊断。温度变化与照射剂量和损伤程度相关，早期的红斑在充血水肿期温度升高明显，出现水疱坏死区温度降低，温度升高越早，提示损伤越重；后期的坏死、溃疡阶段，温度降低越明显，提示损伤越重。这些温度改变的区域与损伤范围基本一致。因此，红外线热成像温度变化可以作为损伤程度与范围的指标和依据之一^[2,8]。

深层组织受到大剂量外照射损伤后，可应用CT检查及MRI来辅助诊断，如肌肉、大的血管或骨骼受到一定程度的损伤时，上述检查可以显示其组织密度变化，以便临床诊断。

病例1，张某某，男。在电子加速器（电子线1.25 MeV）下做实验，距离15 cm，持续2 min。双手来回穿过中心区二次，每次2～3 s左右。模拟测量剂量：15～18 Gy。当时感觉手灼热、刺痛，立即到当地医院给予烫伤膏外敷，+3 d双手出现红肿、紧张感。+14 d入院时双手红肿明显、指间关节处有水泡形成，+20 d双手指背侧水泡明显，逐间形成浅表溃疡，经用维生素B₁₂溶液、表皮细胞生长因子等治疗后愈合，临床诊断：双手急性放射性皮肤损伤Ⅲ度，见图4～9。

病例2，2015年6月在X射线机下做芯片检测工作，双手未做防护，每日工作8 h以上，检测约2 000次，受照剂量不详。连续工作7天左右就出现右手红肿、约1周后食指、中指背出现水泡，食指溃烂，其后手指背侧呈黑紫色，自己在当地治疗（用药不详）。2016年5月来院就诊时已迁延为慢性改变，检查：右手食指、中指指背侧呈花斑状，皮肤干燥，食指末节溃疡结痂。诊断为右手食指、中指慢性放射性皮肤损伤Ⅲ度，见图10。

5 临床治疗

全身治疗与局部处理相结合，全身状况的改善有利于促进局部损伤创面的愈合，局部损伤处理的效果，直接影响全身放射病的治疗。全身和局部治疗并重，躯体治疗和心理治疗同步^[7]。

5.1 全身治疗

全身治疗主要依据病情的轻重，采取综合治疗措施，对伴有放射病或过量照射患者，要根据病情发展的不同阶段采取相应措施。主要包括加强营养，加强抗感染措施，包括病房环境清洁、合理应用有效的抗生素类药物，注意水、电解质和酸碱平衡，可输入新鲜冰冻血浆，可酌情使用各种蛋白水解酶抑制剂，自由基清除剂和增加机体免疫功能的药物。必要时，可使用改善微循环的药物。

对伴有大面积皮肤损伤反应期造成的体液渗出、坏死组织分解的毒性物质吸收入血对机体的损害，(如电解质紊乱、肝肾功能的损害等)应及时采取救治措施。伴有器官功能损害者，要及时采取相应措施。

慢性放射损伤病例，应当注意改善营养状况，纠正低蛋白血症，提高机体抵抗力。

5.2 局部创面的处理

局部治疗包括镇痛、创面更换敷料、抗感染和封闭创面等。

局部肿胀、疼痛持续加重的情况下，可应用糖皮质激素，减轻局部肿胀和疼痛，合理使用镇静止痛剂。丙种球蛋白、间充质干细胞（MSCs）输注等可以增强机体免疫力、促进坏死组织分离及肉芽组织生长。

5.2.1 急性放射性皮肤损伤的创面处理

根据损伤程度和病程的发展，采取相应措施：Ⅰ、Ⅱ度放射性皮肤损伤或Ⅲ、Ⅳ度放射性损伤在皮肤出现水泡之前，防止局部皮肤遭受机械性刺激，避免紫外线、远红外线的照射。可以选用局部冷敷、止痒、止痛药物，必要时应用抗组织胺类或皮质类固醇类药物。

Ⅲ、Ⅳ度放射性皮肤损伤出现水泡时，早期注意保护水泡，防止水泡破溃；水泡张力大时，可在消毒条件下抽去水泡液，可选用有效抗菌外用药物，结合使用含维生素B₁₂的溶液及抗菌敷料覆盖创面，加压包扎。水泡破溃形成溃疡，可选用抗炎软膏以及各类功能敷料予以消炎、止痛、报时等，进入恢复期后适时封闭创面。

临床实践证明，早期封闭创面是解除疼痛的主要措施之一，各种生物敷料（异体皮、异种皮等）暂时复盖创面，可以收到良好的止痛效果；必要时，以刃厚自体皮移植复盖创面，疼痛即可缓解。负压封闭引流技术（VSD）,采用VSD敷料和生物半透膜使得创面与外界环境相互隔离，从而减少了与病菌接触的机会，降低了感染的风险。同时，连续的负压有利于及时去除创面渗液，改善创面基底部组织的血液循环，有利于新生肉芽组织的形成^[1-2,8-9]。

Ⅳ度损伤创面难以愈合，应采取早期切除、以各种组织移植的方法修复创面。可在反应期达高峰后（4～6周）施行手术；在大面积严重放射性皮肤损伤伴有全身放射病的情况下，应争取在放射病极期之前使创面或伤口痊愈或大部分愈合，为全身放射病的治疗创造良好的条件。

创面的修复涉及整形外科、修复与重建外科及显微外科等多学科的技术问题，目前以组织移植修复的方法是治疗严重放射性皮肤损伤的重要手段之一。各种带血管的皮瓣、肌皮瓣已在放射损伤领域较多的应用，收到了良好的效果，治愈了许多过去认为难以修复的大而深的重度放射性溃疡^[1-2,5、8]。

5.2.2 慢性放射性皮肤损伤的创面处理

慢性放射性皮炎，避免各种理化因素刺激，局部应用止痒、润肤的中性油质霜、膏剂，如止痒清凉油、蛋黄油等。有过度角化、疣状增生时，可应用含有尿素类药物的霜、膏或中草药泡洗以软化角质层。

慢性放射性溃疡，予以加强换药，控制感染。可选用抗炎的液体敷料换药及外服银离子敷料等。对于较小较浅的溃疡，待感染基本控制后可选用表皮细胞生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子（FGF）、含Zn的霜、膏，促使创面愈合。对于较大、较深、经久不愈的溃疡，一旦感染基本控制，全身情况允许，应尽早手术切除、及时修复，防止严重并发症。

6 远后效应医学随访原则

定期进行远后效应的医学随访工作，根据受照剂量大小和损伤程度按照相关标准进行相应的远期效应的医学随访观察和常规检查，对已确定局部受照剂量超过放射性皮肤Ⅱ损伤以上的参考阈剂量，均应暂时脱离射线工作，凡出现急性放射性皮肤损伤Ⅲ以上损伤，或慢性放射性皮肤损伤Ⅱ以上损伤者，应脱离放射线工作，或视全身情况改为非放射线工作。

可以每年做一次体检，检查局部损伤病变情况，尽量避免做放射检查，随访检查与必要的治疗（处理）相结合^[5-6]。