近年来随着医疗体制的改革，放射诊疗在临床中的应用变得越来越广泛，河北省内医疗机构放射诊疗建设项目正以每年10%~15%的速度快速增加。以放射性危害为主要职业病危害的建设项目，其职业病危害的放射防护评价及其管理是建设项目职业病危害评价和管理中的一个重要方面。核医学工作场所为非密封型放射性工作场所，此类场所可以同时存在内照射和外照射污染，因此做好此类建设项目的职业病危害放射防护评价，从源头上控制职业病危害显得尤为重要。本文通过对石家庄市职业病防治院接受委托的32个核医学建设项目职业病危害放射防护评价报告进行汇总和分析，初步了解我省核医学诊疗项目职业病危害放射防护评价情况以及可能存在的问题，并针对性地提出切实可行的建议。

在2011—2018年间委托石家庄市职业病防治院进行放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价的32个核医学项目，其中包括放射防护预评价和控制效果放射防护评价。

查阅32份核医学评价报告及评价依据的相关资料，依据GB 18871—2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》以及GBZ 120—2006《临床核医学放射卫生防护标准》的相关要求对项目的一般情况、评价类型、项目性质、项目选址、布局流程、放射性废物管理等相关信息进行汇总和分析。

从2011—2018年共有18家医疗机构委托石家庄市职业病防治院对核医学建设项目进行职业病危害放射防护评价。从地区分布看主要集中在石家庄市内(石家庄市5家，唐山市3家，廊坊市2家，沧州市1家，保定市2家，邯郸市2家，邢台市2家，衡水市1家)。从单位级别看，进行核医学建设项目职业病危害放射防护评价的主要集中在三级医院，有13家(占72.33%)，评价项目25个(78.12)；其次是民营医院3家(16.67%)，评价项目4个(12.5%)；二级医院有2家(11.11%)，评价项目3个(9.38%)。核医学建设项目单位分级情况详见表 1。

表 1 Table 1

表 1 18家核医学建设项目单位分级构成情况 建设单位分级 评价项目数量 构成比(%) 三级医院 25 78.12 二级医院 3 9.38 民营医院 4 12.50 合计 32 100

表 1 18家核医学建设项目单位分级构成情况

表 2 Table 2

表 2 32个评价项目基本情况 编号 诊疗科目 设备 核素 1 治疗 无 131I 2 显像 PET/CT 18F 3 显像、治疗、放免 SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、131I、18F、32P、125I、89Sr、153Sm 4 显像、治疗、放免 SPECT、SPECT/CT 99Tcm、131I、18F、32P、89Sr、125I 5 显像、治疗 SPECT 99Tcm、131I、18F 6 显像 SPECT/CT 99Tcm 7 显像、治疗、敷贴、放免 SPECT 99Tcm、131I、18F、125I、32P 8 显像、治疗、敷贴、放免 SPECT、DS 99Tcm、131I、18F、32P、125I 9 显像、放免 SPECT/CT 99Tcm、125I 10 显像 DS 18F 11 显像 SPECT/CT 99Tcm、131I 12 显像、治疗 SPECT 99Tcm、18F、131I 13 显像、治疗、敷贴、放免 SPECT、SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、18F、131I、89Sr、153Sm、32P、90Sr、125I 14 显像 PET/CT 18F 15 显像、治疗 SPECT/CT 99Tcm、89Sr 16 显像、治疗、敷贴、放免、粒籽植入 SPECT、SPECT/CT、DS 99Tcm、18F、131I、89Sr、32P、125I 17 显像 PET/CT 18F 18 显像、治疗、放免、粒籽植入 SPECT/CT 99Tcm、131I、89Sr、125I 19 显像、治疗、敷贴、放免 SPECT 99Tcm、131I、32P、125I 20 显像、敷贴 SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、18F、32P、90Sr 21 显像、治疗、敷贴、放免 SPECT/CT 99Tcm、18F、89Sr、131I、32P、90Sr、125I 22 显像、治疗、敷贴 PET/CT 18F、131I、89Sr、90Sr 23 显像、治疗、敷贴 SPECT/CT、PET/CT、PET/MR 99Tcm、18F、64Cu、68Ga、89Sr、32P、90Sr 24 显像、治疗、粒籽植入 SPECT/CT 99Tcm、131I、89Sr、125I 25 显像 SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、18F 26 显像、治疗、放免 SPECT/CT 99Tcm、131I、89Sr、125I 27 显像 SPECT/CT 99Tcm 28 显像、治疗、敷贴 SPECT、SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、131I、18F、89Sr、153Sm、32P 29 显像 SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、131I、18F 30 显像、治疗、敷贴 SPECT/CT、PET/CT 99Tcm、18F、89Sr、32P 31 显像 PET/CT、PET/MR 99Tcm、18F 32 显像、治疗、放免 SPECT/CT 99Tcm、131I、89Sr、125I

表 2 32个评价项目基本情况

从2011—2017年，河北省内进行职业病危害放射防护评价的核医学项目数量较稳定，到2018年则出现了明显的升高，见图 1。评价报告总量为32个，详细情况见表 2。32个报告中，包含放射防护预评价23个，控制效果放射防护评价9个, 其评价类别以职业病危害放射防护预评价报告为主，占总评价报告数的71.88%。按照项目性质划分，32个评价报告中以改建项目居多，有18个，占56.25%；新建项目14个，占43.75%。

图 1 2011—2018年间评价项目数量分布情况

32个核医学建设项目中选址合理的有27个(占84.4%)，不合理的5个(占15.6%)。其中，有9个是独立建筑且位于院内较偏僻的位置，15个选址位于医技楼地下，7个选址于建筑物一层的一端，仅有1个项目选址位于建筑二楼。5个选址不合理的项目情况为：2个位于地下一层，其核医学科邻近医院食堂；2个位于地面一层，但其上方为学生宿舍或研究室办公场所；1个位于建筑二层，其上方为行政办公室。经与建设单位多次沟通，由于各方面原因的限制导致这5个项目均无法更换建设地址，故在放射评价时主要强调建设单位通过加强屏蔽防护、放射性废物管理以及用药后患者的管理等方面来尽量减少项目可能造成的辐射危害。

分析32个核医学科建设项目在职业病危害放射防护评价阶段所提交的布局流程图，初次设计图中发现医、患、核素路线交叉，功能用房缺失，以及三区划分混乱等问题共出现79次，其中功能用房缺失问题出现频次最高，达60次，其次是医、患、核素路线交叉问题14次，三区划分混乱问题5次，详见表 3。其中路线交叉和三区划分混乱的问题均发生在改建项目中。

表 3 Table 3

表 3 评价项目中存在的问题 类别 存在的问题 评价前设计 评价后定稿 1、三区划分 高活区-清洁区-低活区 1 0 清洁区-高活区-低活区 4 0 2、医、患、核素流线 医患通道部分交叉 1 0 单廊式，医患共用通道 9 0 患者无专用出口 4 0 3、功能用房 未设卫生通过间 17 2 未设留观室 16 1 无用药后患者专用卫生间 4 0 未设抢救室 23 15 合计 79 18

表 3 评价项目中存在的问题

石家庄市职业病防治院在进行核医学项目职业病危害放射防护评价过程中针对初次设计中出现的问题，根据现行有效的放射卫生相关标准，以便于实施工作和控制辐射危害为首要原则，结合项目实际情况提出了一些修改建议，如：(1)改建核医学项目充分利用外围空地搭建通道，将医护和用药后患者通道独立，避免医患交叉；(2)将高活室调整到核医学科的一端，使三区划分清晰、合理；(3)在医护通道高、低活性区交界处设置卫生通过间，用于工作人员更衣、监测和洗消，防止放射性核素被带出高活区；(4)在患者出口附近设留观室。

建设单位及设计单位在进行了可行性分析后，采纳了有关修改建议。经过放射防护评价，其布局流程中存在的问题由79次减少到18次，其中三区划分混乱和内部路线交叉问题都得以解决，剩余的问题主要是功能用房缺失，特别是未设置抢救室的有15个，这15个核医学项目均不涉及碘-131治疗。

32个核医学建设项目的初始资料中对固态和液态放射性废物的管理都能符合放射卫生要求，但对于气态放射性废物的管理存在的问题较多，其中有2个项目未考虑高活区和低活区房间内的通风，3个项目对低活区房间采用自然通风，1个项目虽然采用机械通风但管道布设不合理，1个项目通风量不足。针对上述问题，石家庄市职业病防治院在评价过程中提出了相应的修改建议：(1)对于未考虑通风问题的项目，给出合理的通风设计方案；(2)对于低活区房间采用自然通风的，建议将窗户封闭，改成机械通风；(3)对于管道布置不合理的，结合项目实际情况，建议在容易出现气体反流污染可能的位置增设返流阀；(4)对于通风量不足的，建议增加抽风机的数量或更换更大排风量的风机，以保证核医学控制区内的排风量大于新风量，区域内整体呈负压状态。

根据2015年调查结果显示河北省内现有核医学诊疗机构共36家(省级31家，市级4家，县级1家)^[1]。可见目前开展临床核医学诊疗的单位主要还是一些综合性的大型公立医院，这与本次分析结果(三级医院占72.33%)基本一致。

近年来民营医院的发展越来越好，这与国家政策鼓励社会资本投入医疗卫生事业有着密不可分的关系，如在最新的《大型医用设备配置与使用管理办法(试行)》中规定大型医用设备配置规划应当充分考虑社会办医的发展需要。本次调查的32个核医学建设项目中有4个民营医院的，4个项目均涉及到PET/CT，其中还有两个项目涉及PET/MR。根据《2018—2020年大型医用设备配备规划》的要求，PET/CT作为乙类大型医用设备，申请单位必须具有SPECT临床应用的丰富经验，人员要求具有取得核医学影像执业资质的卫生专业技术人员不少于7名，其中具有10年以上核医学影像工作经历的高级专业技术职务人员不少于3名，并经过不少于1年的核医学培训；PET/MR作为甲类大型医用设备，申请单位必须具有独立的医学影像科或核医学专科且成立时间不低于20年，开展PET/CT临床应用时间不低于5年，年检查量不低于1 500例；专业技术人员需满足核医学影像医师不少于5名、核磁共振医师和技师各不少于6名、核医学医师和技师各不少于3名等相关要求。但通过对评价相关资料的查阅发现民营医院普遍缺少核医学诊疗经验和管理经验，工作人员不是从其他科室选调过来的就是暂时没有工作人员，而相关管理人员更是对核医学诊疗的危害认识不足，缺乏放射防护相关的管制制度。医院对于开展核医学诊疗更多的是关注市场需求而不是临床诊疗需要。这从很大程度上加大了评价机构对民营医院进行核医学放射防护评价的难度，也对放射卫生监管部门的工作提出了更高的要求。

核医学工作场所为非密封型放射性工作场所，其辐射防护一直是个重点，也是个难点。目前报道的相关文献中所示核医学建设项目展现的共同问题主要集中在分区不清、路线交叉、功能用房缺失等方面^[2-3]。因此，在核医学科工作场所的选址、布局和流程等方面，采取有效措施达到将辐射危害最小化，将污染控制在合理的水平，对降低核医学产生的电离辐射对受照人员的影响具有重要意义。国外核医学辐射防护有关的出版物^[4-7]，发现对核医学布局设计的内容有所描述。但目前国内暂无相关标准对核医学平面布局设计的原则做明确规定。而文献报道方面，近年来国内有不少学者从核医学科选址原则、平面布局、内部流线设计、功能区域设置和面积要求等方面进行了研究和报道^[8-11]。在选址方面应综合考虑辐射防护、布局设置及未来发展3个大问题，一般建议核医学科选址尽可能做到相对独立布置或集中设置在建筑物的底端或一层，有单独的出、入口，不得毗邻产科、儿科、食堂等部门^[10]。其中辐射防护是最重要的也是需要贯穿整个设计过程的问题^[12]。核医学科的一般布局原则要求相关功能区域按照工作流程从低活区向高活区进行布置，气流方向也应符合从低活区向高活区流向的原则。

建设项目职业病危害评价是国家职业病防治工作方针“预防为主、防治结合”的体现，也是从源头预防和控制职业病危害的一项重要管理措施。核医学科为开放型放射工作场所，且辐射源为流动源，合理的布局对其辐射危害控制和管理至关重要。通过对核医学建设项目进行放射防护评价，针对本次调查的32个项目在选址、布局流程以及放射性废物管理方面存在的问题，石家庄市职业病防治院的技术人员均给出了针对性的建议，使相关问题基本得到了较好地解决。在布局流程方面，对于设置专用的抢救室的问题，因目前国内相关标准中并未作出明确要求，故在评价过程中我们只是给建设单位建议设置，但有些单位由于场所有限，仅设置了抢救车放置在工作人员办公室或机房控制室，对于这种情况的则未强制要求设独立的抢救室。由此可见，积极推进核医学建设项目评价相关标准的及时更新和完善细化标准要求，对于放射防护评价工作的实施具有良好的指导作用。