放射性碘是人类最早用来诊断和治疗某些疾病的放射性核素之一，已成为临床诊断、疾病治疗及医学、生物学等领域研究中必不可缺少的放射性核素。放射性碘进入人体后，主要蓄积于甲状腺组织，超过一定剂量即可引起甲状腺损伤。核爆炸和反应堆事故早期释放的最重要的核素之一就是放射性碘，并由此对人类健康构成潜在威胁。头颈部肿瘤放射治疗及利用放射性碘治疗甲状腺疾病时可诱发不同类型的甲状腺损伤[1-5]。长期接触低剂量照射的职业性人群也可发生甲状腺功能异常和甲状腺形态改变。为进一步提高人们对放射性甲状腺疾病的认识水平，促进该病的早期诊断和及时治疗，减轻病人痛苦，本文将对放射性甲状腺疾病的诊断进行解析。
1 发病机理 1.1 急性放射性甲状腺炎急性放射性甲状腺炎是指甲状腺在短时间内受到大剂量急性照射后所致的甲状腺局部组织损伤及其引起的甲状腺功能亢进症。使用大剂量131I治疗甲状腺功能亢进症时，电离辐射直接破坏甲状腺组织细胞而引起急性放射性甲状腺炎。一般认为，急性放射性甲状腺炎是由131I损伤滤泡上皮细胞引起储存的甲状腺激素释放入血液循环所造成。给131I后24~48 h，血中三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)增加。病理检查甲状腺上皮细胞肿胀及坏死、滤泡解体、水肿和炎性细胞浸润[6]。给131I后1~2周，甲状腺轻度肿胀及压痛，有时因甲状腺被破坏，释放出大量甲状腺激素，可引起甲状腺危象[7-8]。目前尚无外照射引起急性放射性甲状腺炎的报道。
1.2 慢性放射性甲状腺炎慢性放射性甲状腺炎是指甲状腺一次或短时间(数周)内多次或长期受到射线照射后导致的自身免疫性甲状腺损伤，亦称慢性放射性淋巴性甲状腺炎。内外照射皆可诱发慢性放射性甲状腺炎。其发病机制可能与自身免疫反应有关，具有抗原性的甲状腺球蛋白和微粒体漏出，导致体内产生自身抗甲状腺抗体。
1.3 放射性甲状腺功能减退症放射性甲状腺功能减退症是指甲状腺局部一次或短时间(数周)内多次受到大剂量照射或长期受到超剂量限值的全身照射所引起的甲状腺功能低下。
放射性甲状腺功能减退症可分为放射性原发性甲状腺功能减退症和放射性继发性甲状腺功能减退症。甲状腺组织受到电离辐射直接作用后，诱发的甲状腺功能低下，称为放射性原发性甲状腺功能减退症。其发生可能因射线减少功能性滤泡数量，抑制滤泡上皮功能，改变血液供应或血管通透性所致，但确切发病机制尚不清楚[9]。电离辐射照射到机体，尤其下丘脑、垂体(或机体其它部位)部位，使促甲状腺素释放激素(TRH)或促甲状腺激素(TSH)分泌减少，间接引起甲状腺功能减退，称放射性继发性甲状腺功能减退症。如果在照射后1年以上(数年至数十年)发生甲状腺功能减退，称为晚发性甲状腺功能减退症[10]。晚发性甲状腺功能减退症可能与自身免疫有关[11]。一般，外照射诱发甲状腺功能减退症的发生率高，是131I内照射的2.2倍。原因：①外照射剂量率较高；②甲状腺本身机能状态不同，内照射为甲状腺功能亢进患者，照射前甲状腺机能就处于亢进状态，而外照射为肿瘤患者甲状腺功能正常或偏低；③ 131I在甲状腺组织内由于病理因素分布不均匀，多集中在增生甲状腺组织，使其受照剂量大，但局部正常组织受照射剂量小[6]。
1.4 放射性甲状腺良性结节放射性甲状腺良性结节指甲状腺一次或短时间(数周)内多次或长期受到电离辐射照射后诱发的非恶性结节性病变。放射性甲状腺良性结节的发病机制目前尚不明了，可能由于电离辐射致体内甲状腺激素相对不足而使垂体TSH分泌增多，甲状腺反复增生，伴有退行性变，最终形成结节性增生改变。
1.5 放射性甲状腺癌放射性甲状腺癌是指电离辐射导致的甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞的癌性病变。放射性甲状腺癌的发病机制尚不明确，可能在电离辐射引起的有些结节性甲状腺肿中，由于上皮细胞的过度增生而形成甲状腺癌。另外，是否与电离辐射引起原癌基因的过度表达、突变或缺失有关，还需要进一步证实。
2 临床表现 2.1 急性放射性甲状腺炎通常在照射后2周内，出现甲状腺肿胀，局部压痛，有时引起病人声音嘶哑、咽喉痛，偶尔并发甲状腺功能亢进症及甲状腺中毒性危象。
2.2 慢性放射性甲状腺炎通常在照射后1年以上发病，甲状腺肿大，多数无压痛。可能伴有甲状腺功能减退症状。
2.3 放射性甲状腺功能减退症通常在受照后数月、数年，甚至数十年发病，包括以下两种类型[6]：①亚临床型甲状腺功能减退症：无明显的临床症状和体征，但是有实验室检查改变；②临床型甲状腺功能减退症：有明显的甲状腺功能减退症状和体征，可出现浮肿、心悸、腹胀、食欲减退、无力、便秘、心率缓慢、皮肤苍白、干燥和心音低钝，心电图呈低电压、窦性心动过缓等。并且有实验室检查改变。
2.4 放射性甲状腺良性结节通常在照射后10年以上发病。甲状腺触诊时可扪及单个或多个结节，质地较硬并随吞咽上下活动。
2.5 放射性甲状腺癌通常在照射后4年以上发病。早期临床表现不明显，患者无意中发现或体检时发现颈部可扪及甲状腺结节，质硬。在病变晚期，可能出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。如果病变局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；如果病变已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。
3 辅助检查 3.1 急性放射性甲状腺炎血清T3、T4及甲状腺球蛋白(Tg)升高，可能有白细胞计数减少、红细胞沉降率加快、外周血淋巴细胞染色体畸变率及微核率增高。
3.2 慢性放射性甲状腺炎甲状腺微粒体抗体(Tm-Ab)和(或)甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)阳性，促甲状腺激素(TSH)增高。
3.3 放射性甲状腺功能减退症血清T3和T4低于正常，TSH升高(原发性)或降低(继发性)，可伴有甲状腺摄131I率降低和(或)外周血淋巴细胞染色体畸变率增高。
3.4 放射性甲状腺良性结节测定血清T3、T4和TSH水平可了解甲状腺功能状态，可出现外周血淋巴细胞染色体畸变率增高。超声检查及甲状腺细针抽吸细胞学检查判定为良性结节。
3.5 放射性甲状腺癌超声检查多呈孤立的实体性结节，内部回声不均匀。放射性核素扫描显示为“冷”结节。甲状腺细针抽吸细胞学检查证实为甲状腺癌。组织病理学检查显示多数为乳头状癌和滤泡状腺癌。
4 诊断与鉴别诊断 4.1 诊断 4.1.1 急性放射性甲状腺炎应同时符合下述5项：①有射线接触史，甲状腺剂量≥200 Gy；②通常在照射后2周内发病；③甲状腺局部肿胀、压痛；④有甲状腺机能亢进的症状与体征，重症可出现甲状腺危象；⑤T3、T4及甲状腺球蛋白(Tg)升高。
4.1.2 慢性放射性甲状腺炎应同时符合下述4项：①有射线接触史，甲状腺累积吸收剂量≥0.3 Gy；②潜伏期≥1年；③甲状腺肿大，质地坚硬；④甲状腺微粒体抗体(Tm-Ab)和(或)甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)阳性，TSH增高。
4.1.3 放射性甲状腺功能减退症⑴亚临床型甲状腺功能减退症应同时符合下述4项：①有射线接触史，甲状腺受到一次≥10 Gy的外照射或分次照射累积剂量≥25 Gy或一次≥20 Gy的内照射；②潜伏期为受照后数月、数年甚至数十年；③血清T3、T4正常，TSH增高；④无明显的临床症状和体征。
⑵临床型甲状腺功能减退症在具备亚临床型甲状腺功能减退症诊断中的①和②项基础上，应同时符合下述2项：①血清T3、T4降低，TSH增高(原发性)或降低(继发性)；②有明显的甲状腺功能减退的症状与体征。
出现甲状腺摄131I率降低和(或)外周血淋巴细胞染色体畸变率增高对诊断有参考意义。
4.1.4 放射性甲状腺良性结节应同时符合下述3项：①有射线接触史，甲状腺吸收剂量≥0.2 Gy；②潜伏期≥10年；③经物理学、甲状腺细针抽吸细胞学和临床化验检查综合判定为良性结节。
4.1.5 放射性甲状腺癌应同时符合下述4项：①有全身或甲状腺受照史；②潜伏期≥4年；③临床确诊甲状腺癌；④按GBZ97做放射性甲状腺癌病因概率(PC)计算，95%可信限上限的PC≥50%。
4.2 鉴别诊断 4.2.1 慢性放射性甲状腺炎应与单纯性甲状腺肿、原发慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺癌等相鉴别。单纯性甲状腺肿无射线接触史，只有甲状腺肿大，各种甲状腺功能检查均正常。原发慢性淋巴细胞性甲状腺炎无射线接触史。而甲状腺癌除无射线接触史外，甲状腺抗体和甲状腺功能检查均正常。
4.2.2 放射性甲状腺功能减退应与其他因素引起的甲状腺功能减退症及低T3或低T4综合征相鉴别。通过详细询问病史可做出鉴别诊断。
4.2.3 放射性甲状腺良性结节应与其他因素引起的甲状腺结节和甲状腺癌相鉴别。通过病史、结节的特点及临床表现可与缺碘性甲状腺结节及其他因素引起的甲状腺结节相鉴别。结合超声和细针抽吸细胞学检查与甲状腺癌加以鉴别。
5 治疗与预后 5.1 急性放射性甲状腺炎 5.1.1 对症治疗针对甲状腺功能亢进症的症状，可采用抗甲状腺药物治疗；失眠和焦虑者，可采用镇静药治疗。
5.1.2 特殊治疗脱离射线，避免摄入放射性核素，促进体内131I排出。
5.2 慢性放射性甲状腺炎脱离射线。出现甲状腺功能减退症的症状时，用甲状腺制剂替代治疗，必要时可加用糖皮质激素。对于甲状腺轻度肿大，无甲状腺功能亢进症的表现，无压迫症状，甲状腺功能正常，可不用药物治疗，但要注意随访观察甲状腺肿大及甲状腺功能变化。
5.3 放射性甲状腺功能减退症对亚临床型甲状腺功能减退症要暂时脱离放射工作，密切观察病情，定期复查，高胆固醇血症及TSH＞10 mIU/U者给予L-T4治疗，甲状腺功能恢复后可继续从事放射工作。临床型甲状腺功能减退症要脱离放射工作，采用L-T4替代治疗，定期复查。
5.4 放射性甲状腺良性结节脱离放射工作，采用L-T4治疗，定期复查，癌变者手术切除。
5.5 放射性甲状腺癌外科手术治疗后采用131I治疗，杀死术后残留的甲状腺癌细胞灶和转移灶。甲状腺制剂替代治疗。
5.6 远后效应医学随访原则每年定期复查1次，密切观察病情变化，注意发现放射性肿瘤。
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