目前全球平均而言，医学应用贡献了所有人工辐射源照射的98%，贡献了总照射剂量的20%，是全球居民照射的第二大辐射源^[1]。医学诊断剂量是公众所受人工辐射的最大者，而随着CT检查技术的广泛使用，放射诊断所致的平均有效剂量显著上升，有的国家甚至已经超过天然本底辐射^[1-3]。放射诊断是使用外部射线束(通常是X射线束)来产生用于诊断、排除或评价疾病过程或病理状况的影像的实践^[2]。医疗照射是指进行医疗诊断或牙科诊断或治疗的患者、照料者和抚慰者以及作为生物医学研究计划的一部分接受照射的志愿者受到的照射^[4]。因此，在放射诊断实践中，做好医疗照射防护不仅关系到众多患者、受检者个体的安全，更重要的是有利于尽可能地减少整个社会的公众剂量负担^[5]。

医疗照射防护的原则包括：实践的正当性和防护的最优化(剂量限值不适用于医疗照射)^{[2, 4, 6-8]}。这两个原则的贯彻实施，除了需要法律法规支持外，还需要有完善的配套技术标准作为支撑。其中，作为我国放射防护体系的基础标准，《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB 18871—2002)^[7]给出的具体要求包括：责任、正当性判断、防护最优化、指导水平与剂量约束、事故性医疗照射的预防和调查等5个方面。本文从贯彻医疗照射防护原则所需要的技术标准着眼，按照GB 18871—2002，并综合考虑GB 18871将来可能的修订方向和目前的国际标准^{[4, 6]}，从“责任”、“正当性判断”、“防护最优化”、“孕妇或育龄期女性患者的防护”和“事故性医疗照射的预防和调查”5个部分梳理我国有关放射诊断的现行有效放射卫生标准，分析我国医疗照射防护中有关放射诊断的放射卫生标准现状和存在不足，以期为相关的标准和标准化工作提供意见和建议，从而促进放射诊断工作的健康持续发展。

1 责任

对于保证患者和受检者的防护安全相关各方应承担的责任，在《医疗照射放射防护基本要求》(GBZ 179—2006)第4章和《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)第4章给出了要求，包括了开展放射诊断实践的医疗卫生机构、执业医师、辐射防护负责人、相关医技人员、医疗照射设备供方及提供维护服务的公司等应承担的责任。要求与GB 18871—2002和《国际辐射防护和辐射源安全基本安全标准》(IBSS)等^{[4, 6]}标准一致。

2 正当性判断

医疗照射实践的正当性判断包括3个层次^[6]：(1)恰当的应用电离辐射应是利大于弊的；(2)对于给定的放射学程序，由卫生主管部门会同专业机构给出总体正当性判断，并适时更新；(3)针对个体患者的正当性判断。在目前我国法规标准体系中，对于机构职责应属于行政法规和规范性文件的范畴，在技术标准中一般不做具体规定。因此，对于放射诊断照射的正当性判断，技术标准的内容可以包括：正当性判断的原则、要求、方法及示例等内容。现行有效的放射诊断相关的放射卫生标准中，给出正当性判断要求的标准共5项(详见表 1)。

其中，GBZ 130—2013和GBZ 264—2015分别给出了放射诊断和车载医用X射线诊断的原则性要求。GB 16348—2010给出了医用X射线检查的正当性判断要求，包括对患者、受检者个体的检查和以医学监护为目的的群体的检查，以及对孕妇、婴幼儿等特殊群体的要求。GBZ 179—2006除上述内容外，还包括了有新证据时根据需要对已判断为正当的医疗照射类型进行重新判断、特殊情况的处理、参与医学生物学研究的志愿者的正当性判断等。5项标准对正当性判断的要求与IBSS^[4]一致，但并没有放射诊断实践正当性判断的具体方法和示例等可以直接指导相关执业医师进行正当性判断的内容。

3 防护最优化

防护最优化的核心是合理有效地控制剂量，即对于某一特定辐射源，在考虑了经济和社会因素后，受照射的可能性、受照人数和个体受照剂量的大小均应保持在可合理达到的尽可能低(ALARA)的水平^{[2, 4, 6, 8]}。围绕这一核心，最优化的内容包括了对放射诊断设备、防护设施和用品、操作、质量保证等的要求，以及诊断参考水平(又称医疗照射指导水平)与剂量约束等5个方面。从这5方面汇总现行有效放射卫生标准情况，见表 2-表 6。

4 孕妇或育龄期女性患者的防护

在IBSS和IAEA新的安全标准^[6]中, 专门给出了孕妇或育龄期女性患者的放射防护要求。在我国现行标准中，GB 18871—2002、GB 16348—2010等标准中给出对已怀孕妇女、可能怀孕妇女及育龄期女性患者放射防护的特殊要求，强调在进行X射线诊断检查前对患者进行询问和告知，重视对胎儿的放射防护(具体见表 7)，主要内容与国际标准一致。

5 事故性医疗照射的预防和调查

GB 18871—2002和GBZ 179—2006有对放射诊断事故性医疗照射(潜在照射)的预防和调查的要求(具体见表 8)。其主要内容与目前的国际标准^{[4, 6]}一致。

6 小结与讨论

截至2018年12月, 现行有效的医疗照射防护相关放射卫生标准中，有关放射诊断的标准共21项。除前面提到的20项外，还有一项术语标准《医疗照射放射防护名词术语》(GBZ/T 146—2002)。通过前述梳理可见，在医疗照射防护方面，有关放射诊断的放射卫生标准目前较为全面，基本覆盖了实践医疗照射防护原则所需要的各个方面。同时，近两年通过对标准修订及整合，将有效解决个别标准发布时间长、适用范围较窄和部分标准内容不一致的问题。当然，修订整合后的标准包括内容多、设备杂，使用起来是否方便，有待于实践中进一步检验。另一方面，对于医疗照射防护中有关放射诊断的标准，下述工作仍需加强：

(1) 完善和细化正当性判断方法及示例，并与我国临床影像检查指南相结合，为临床实践提供更加便利、可操作的指导。相关的国际标准也提供了可参考的建议。对于个体患者，IAEA建议^[6]可通过“是否重复”、“是否需要”、“是否现在需要”、“是否是解决临床问题最好的检查方法”和“是否解释了临床问题”5个问题来判断放射诊断实践是否适当。对于特定放射诊疗实践，专业团体制定的国家或国际的影像检查指南是判断诊断实践正当与否的有效工具。目前，欧盟和WHO都已有此类的参考指南^{[9, 10]}，而且欧盟将这一类指南纳入了放射防护标准中^[10]。ICRP近年来对于放射诊断照射的正当性也有新的出版物。

(2) 开展基础研究，完善我国放射诊断参考水平。诊断参考水平应该覆盖所有的放射诊断程序^{[6, 11]}。诊断参考水平的建立应是基于广泛的调查或已发表的适合本地情况的数值^{[4, 6, 10]}。只有在无法获得足量患者数据的情况下，才使用代表典型患者的模体来获得参考水平^[6]。现行有效放射卫生标准中的诊断参考水平，不同的标准使用不同的剂量参量，而且除WS/T 637—2018外，大多是参考引用国外数据或通过模体测量获得的数据，且数据发布较早(均已超过十年)，并不能反映目前我国各类放射诊断实践的实际剂量水平。另一方面，现有的诊断参考水平并未覆盖所有的临床实践，如儿科检查、DR摄影、牙科摄影、介入放射程序等。但是，我国在“六五”和“九五”进行两次全国性大规模医疗照射水平的调查研究后，虽然有一些区域性的医疗照射水平调查^[12]，但近二十年再未有公开的全国性照射水平调查数据。缺少全国性调查数据支持，基础研究的不足，限制了诊断参考水平的制定。

(3) 及时制修订放射诊断设备质量控制检测规范标准。放射诊断设备和技术发展迅速，不断有新的设备投入临床使用。目前，放射诊断设备质量控制检测规范标准基本覆盖了主要的X射线诊断设备，在正在修订的标准中也补充了应用较为广泛的DSA设备的质量控制检测。但部分设备如锥形束CT(CBCT)的质量控制检测尚无专项标准。

致谢: 在文章撰写过程中，中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所岳保荣研究员提出了宝贵的意见和建议。在此表示最诚挚的感谢。