核安全作为我国总体安全战略的重要组成部分被纳入至国家安全体系^[1]。尽管我国的核电站核设施建设起点较高，总体安全控制水平乐观。但既往发生的核事故，尤其是2011年日本福岛核事故，提示我们极端自然灾害因素、战争因素、恐怖袭击等都有可能导致核事故的发生。医学应急救援是降低核事故危害的最后必要屏障，做好核应急医学救援准备工作是当前需要迫切解决的现实问题。

在核事故医学应急救援过程中，护理人员做为救援力量参与伤员的检伤分类、现场急救、后送和心理疏导等工作，这就要求护理人员不但要具备护理岗位资质，还要有放射医学专业的理论知识及专业技能。本文介绍了核事故救援中护理工作的特点，以及我国核事故救援护理现状，并结合实际，探讨核事故应急救援中护理工作的职能定位、建设需求及其发展。

1 核事故医学应急救援护理工作的特点 1.1 工作量大且复杂

核事故的发生一般较突然，危险性大，会出现大批伤员需要救治，且病情危急，因此医学救援中的护理工作较临床护理工作的任务量更大、更为复杂和困难。

护理人员在进入救援区域前要按照等级防护的标准进行安全防护。快速、准确的配合医生做出初步分类及诊断，并对伤员实施急救及后送，在抢救伤员时间上，据相关数据显示，救援在灾难事故3 h内得到救护的伤员90%存活；若6 h后只能达到50%^[2]。这就要求护理人员在配合医生开展伤员救治的过程中，必须条理清楚、反应敏捷且判断正确。

1.2 多种照射来源和途经，伤情复杂

核事故中涉及的放射源可能有多种来源和途经。可在短时间内造成大量人员伤亡，伤害的途径多种多样，伤情复杂，且具有杀伤的速效性和高度的致命性。核事故中，主要照射类型分为外照射、内照射和放射性沾染，同时伴有爆炸引起的冲击伤。这就要求护理人员具有个人防护能力，并能及时有效地配合处置复杂伤情。

1.3 事故发生时间地点难确定，应急性强

时间和地点的不确定性是核事故的特点。事故发生大多没有预先征兆，事发突然，往往在短时间内爆发，通过扩散，严重影响空气水源、地面、车辆和植被等，且污染可能会长时间存在。事故一旦发生，会在短时间内造成人员伤亡，医疗救援任务艰巨，应急救援力量受领任务紧急，准备时间短，应急性较强，对护理人员的应急反应要求较高，必须在最短的时间内投入到伤员的救治中。

1.4 救援工作环境艰险

核事故一旦发生，救援的展开刻不容缓，事故现场环境往往遭到污染性破坏，个人防护装具的佩戴也增加了护理人员体力的消耗与不适，各项医疗资源供应有限，条件艰苦。

在事故过程中面对大量恐慌的公众人员、复杂混乱的环境、工作量的压力以及救援过程中潜在的健康危害因素，都可能会引发护理人员的心理焦虑，既有技术考验，也是对身体、心理等多方面素质的综合考验。

1.5 心理负荷加重

核事故的发生，不等同于普通的灾难性事故，对伤员及救援人员的心理，都会带来影响，导致心理负荷的加重，甚至产生创伤后应激障碍等。

护理人员和其他救援人员一起，身处一线，自身面临安全威胁与救援压力，因此在事故现场救援环境中容易导致自身出现心理应激等问题，加重自身心理负荷。

1.6 护理重心的变化

现场救援阶段，主要以抢救伤员生命、救治躯体疾病为主，护理工作主要集中在辐射的安全防护及各种具体的护理操作；二级救治阶段，护理人员的主要职责为护理辐射伤员，观察伤员病情变化，按规定协助收集、处置污染的医疗废物，关注伤员的心理变化，对伤员展开心理干预及人文关怀等。

2 护理人员专业技能要求 2.1 个人的专业防护

核事故的救援不同于一般的灾难性救援，个人的防护是每名救援人员在进入救援区域前，必须要提前做好的等级防护。因为放射性核素主要通过距离照射和人体污染两种渠道对人体造成损伤。因此，防护的措施包括两个方面，一是按规定进行全身防污染防护，穿戴防护面罩、防护手套、防护靴和防护服。从福岛核事故的辐射剂量监测结果来看，外照射剂量贡献较低，主要防护的重点还是核素内污染造成的组织器官内的沉积照射，因此污染防护是核事故下辐射防护的重点^[3]。而控制受照剂量主要采取佩戴报警式个人剂量计和热释光剂量计监测剂量。护理人员参与核事故应急救援必须要接受专业的知识培训、技能训练，才可以在应急救援时做到防护得当。

2.2 放射损伤的早期救治

掌握放射损伤早期诊断与干预的医学技术方法是参与核应急救援的必须条件之一^[4]。处置核事故伤员的药物主要包括3类7种药物。其中抗放药主要为“500”注射液和“523”片；阻吸收药包括碘化钾片和普鲁士蓝；促排药主要是促排灵。需要掌握各种药物的适应征、使用时机、用量及方法。并且在平时的训练中要进行模拟救治训练，配合医生进行各类伤情的医学处置，重点是针对放射性损伤合并创伤、烧伤或冲击伤等伤情下的复合伤，在掌握单一伤型的救治和护理技术基础上，研究和训练针对复合伤的综合救治措施^[5]。

2.3 去污与洗消

在放射性核素污染洗消环节，护理人员的主要职责是指导或协助伤员进行体表放射性去污，应当掌握各类放射性核素的主要化学属性，了解放射性核素进入人体的渠道和代谢沉积途经，熟练掌握各类洗消液的使用方法，注意事项和洗消程序、判断与评价标准，同时注重提高洗消的规范操作方法，减少或降低放射性洗消废水的生成量^[6]。

2.4 伤员的后送

根据伤员的具体情况进行及时平稳的后送，是减轻现场救治压力，最大限度的保障伤员医疗救治的方式。后送时应将伤员的全部信息、临床资料随伤员一起后送，护理人员做好交接记录，包括伤票、放射性核素污染情况、检查结果、各类采集的样品等。在后送过程中，护士要随即观察并记录伤员的病情变化，并注意防治伤员在后送过程中发生休克等病情加重恶化的情况，待伤员安全后方可后送。收集及处理各类放射性污染物，并记录污染物来源、储存方式、保管归处等^[7]，特别是伤员的呕吐物、排泄物的记录和收集更为重要。同时要注重伤员后送过程中与换乘期间的污染防护，熟练应用床单、床罩、口罩、铺单、防护服等器材对伤员进行防污染扩散的处理，用贴膜或塑料膜对医疗设备和承载工具进行表面的防污处理。

3 我国核事故救援护理现状 3.1 对核事故救援护理的认识

罗嫩苗等^[8]开展的一项调查研究显示，医护人员对核辐射知识了解不充分，尤其缺乏核与辐射治疗和护理知识。其中医生各单项得分和总得分均明显高于护士，主要是因为：医生中有一部分是影像专业毕业的，具备辐射方面的基础知识；中国的护士没有处方权, 在对患者的治疗和护理处置时对医生的依赖性较强，对核与辐射知识获取的主观能动性和经验积累不如医生；护士的学历普遍低于医生。卜庆云等^[9]调查发现，医务人员的核辐射知识掌握程度与其本身的学历成正比。

可见，普通护理人员对核与辐射知识了解不够充分，尤其缺乏核事故伤员治疗和护理知识，其原因可能是多数医学院校临床专业没有开设防原医学、放射卫生学等与核与辐射救治相关的学科课程，大部分护理人员缺乏专业理论知识。再则，实际工作中很少涉及急性辐射损伤患者，对放射卫生专业理论的需求度不高，重视程度较低。

一旦发生核事故, 未接受专业培训的护理人员参与救援与抢救过程中不能及时准确地处置伤情，必然会大大降低医学应急救援行动的科学性与有效性。

3.2 核事故救援护理力量的储备情况

目前，核事故的医学救援护理力量储备主要来源于军队。乔安花等^[10]调查显示，部队护理队伍中，护理人员对灾难性救援护理知识掌握一般，15个问题的回答正确率为68.4%。护士对心肺复苏术、止血术、包扎术、固定和转运术掌握较好，回答正确率均在83%以上；对三防医学救援(核、生、化)知识、野外生存技能知识和伤情评估方面掌握较差，回答正确率26%~57%；在职称方面，中级职称护士在伤情评估、分类后送、心理援助知识掌握明显高于初级职称护理人员储备情况。专业救援的护理力量储备情况仍有很大缺口。

4 建议 4.1 核事故应急救援护理专科发展

核事故应急救援护理工作要求护理人员综合素质和能力很高。要求护理人员不但要具备国家护理岗位资质，还要有核事故应急救援的专业理论知识与技能做基础；掌握核与辐射安全防护技能；能够了解现场辐射监测设备；不但要配合医生开展救护工作，还要与其他救援人员相互协调展开救援的能力；对后送的伤员的临床护理方法有系统的学习掌握。

由于核事故应急救援护理力量的紧缺，以及事故本身的救援特殊性，应当建立专科救援护理人才培养的机制和模式。参考防原医学教学模式^[11]，通过在学历教育课程体系中加入放射卫生知识课程或在现有的护理队伍中建立在职培训平台和定期培训机制。

4.2 注重加强贴近实战的仿真化训练

在开展日常化的模拟训练同时，设置不同场景的仿真训练，锻炼应急反应能力，加强辐射防护意识^[12]，提高医护配合的默契度, 根据心理学恐惧心理脱敏治疗原理，在平时对救援过程进行反复模拟和演练，可以最大限度地减轻受训人员的现场不适应^[13]。

在训练中，利用拟仿真训练，通过背景环境营造，为救护人员提供贴近现场事故的体验，较好地解决传统训练中训练内容与实战环境分离的问题，从而提高人员心理适应能力，减少不适的应激反应。确保在核事故救援过程中保持稳定的情绪和技能状态，更有效地展开护理工作。

4.3 培养“一人多能”的护理人才

对于核事故应急救援专业护理人员的培养应当围绕“一人多能”的目标，才能保证为伤员提供高效、持续的护理措施与服务。护士在现场检伤分类、急救、伤员转运及突发事件的应对中，能利用专业化护理技能，对多种伤情的患者展开救治，具有更强护理能力。“一人多能”使护士掌握每个护理岗位的职责及技能，在人员需要的情况下，可以随时调配人员的分配，以满足救援的需要。因此需要注重岗位的轮训和专业课目的共同化训练。

4.4 提高护理人员自救互救的能力

由于核事故现场情况较为复杂，除放射性沾染外伤员通常伴有复合伤多发等特点。而对复杂的环境中，现场救护人员不仅要完成高强度的救治工作，自身的防护，以及遇到紧急情况下的自救互救能力尤为重要。因此，要不断建立完善自救互救培训考核体系，提高战伤自救互救技能训练在救援训练中的地位，使每一名救护人员具备基本自救互救能力，提高生存技能^[14]。

4.5 重点强化心理疏导与咨询的能力或资质

核事故的发生对工作人员和公众的心理存在不同程度的冲击和影响。加强护理人员对核事故心理危机的甄判和干预方面的培训，有望弥补我国在事故救援中人群心理援助人力的不足情况，对伤员、家庭乃至社会均具有积极的现实意义。事故救援医护人员自身的心理状态也应得到同样的关注，参加救援护理人员易暴露出多种心理问题，护理人员也希望能够接受心理干预及调适方面的培训，以助其有效应对、保持身心的积极健康状态。

5 结语

核事故医学应急救援，是对护理人员工作综合能力和素质的严峻考验。我国对核事故救援护理人员培养尚在初步阶段，培训基地也以专科医院为主，在没有发生事故的情况下，医学应急救援护理工作开展的有针对性的专业培训十分有限，护理力量的储备也不足。

为有效应付未来可能发生的核事故，需要从多个方面加强护理人员的专业培训和知识技能储备。在发展专业救援护理的同时，需借鉴国内外先进科学系统知识，使我国核事故医学应急救援护理工作更完善、科学化。因此，应当注重军队和地方、国际间的学习与交流。