中晚期肿瘤患者的原发灶经常会远处转移，其中大多数的骨转移会发生在椎体，转移性的椎体肿瘤多数又来源于乳腺和肺。世界上每年约有5万个癌症患者发生椎体转移，其5年存活率不到5%^[1]。调强放疗是临床常用的骨转移标准治疗手段，不仅能缓解病痛预防截瘫，还可以使椎体转移灶消失。随着放疗技术的飞速进步，图像引导扫描技术广泛应用于临床，特别是CBCT扫描技术的出现，更是可以实时调整纠正人工摆位的误差，由此放射治疗精确度大大提高。但是常规分割一般都在30次左右，每次都进行CBCT扫描不仅单次的治疗时间会增加，病人疼痛难以耐受，而且30多次的CBCT扫描会给患者增加经济负担。本研究的初衷就是想在保证摆位精度的同时，缩短治疗时间，减少病人的经济负担。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取我科2014.1-2017.12的45例颈椎骨转移瘤放疗患者入组。年龄35~78岁，中位年龄59岁，见表 1。入组的病患只有一个靶区，选用6 MV能量X射线，常规处方剂量30 Gy，单次3 Gy，每日一次，每周五次，病人KPS≧60分，具有较好的自控能力，同时接受时间相对较长的CBCT的扫描。

1.2 定位方法

颈椎骨转移瘤患者选用颈肩联合面模，采取仰卧姿势，躺在碳纤维固定板上，选用适合患者生理曲度的头枕，双手自然放于身体两侧，使肩膀尽量下拉。采用美国GE Light Speed 64排螺旋CT进行模拟定位，扫描范围从颅顶皮肤一直到胸骨柄层面。扫描条件为2.5 mm层厚，2.5 mm层间距，管电压120 kV，管电流350 mA，扫描时间4 s，扫描视野一定要包括肩部热塑膜。找到病灶椎体，使用移动式三维激光灯定位到体表，在患者两体侧和前面画上“+”并且贴上铅珠作为三维重建的等中心，然后选用1 mm层厚进行螺旋扫描，用以检查三个参考点是否在同一层面上，如果三个铅珠不能在同一平面显示出来，那么就要重新调整体位直到显示在同一层面上^[2]，通过医院内网将CT图像传输到Varian Eclipse计划系统，由物理师完成三维重建及CT增强影像或MR影像的融合，由放疗医生勾画靶区及危及器官，物理师根据靶区处方剂量和各危及器官剂量限值，设计调强放疗计划，确定实际照射野与参考中心的关系得出详细坐标(即计划床值，坐标系定为x₀、y₀、z₀)，每个调强计划都包含一个CBCT摆位验证野，用于治疗时摆位验证做相应的图像采集。

1.3 CBCT图像获取及匹配

应用VARIAN-IX型直线加速器进行CBCT扫描。45例患者共行CBCT扫描1350次。扫描参数：CBCT Mode:low-dose head Acquisition Mode: half fan；Reconstruction Volume: 384×384；Slice distance: 2.5 mm; 电压100 kV；电流10 mA；每帧图像获取时间20 ms。机架角度从22°逆时针旋转到178°E，扫描时间大约30s。将kV级CBCT影像与模拟定位CT影像进行匹配，采用灰度密度匹配方法，主要参照物为椎体外轮廓，利用图像分析工具(如运动窗口、分画面等工具)，在横断面、冠状面、矢状面使CBCT扫描影像与计划CT相应解剖结构获得最佳重叠，CBCT影像上靶区与放疗医生勾画的靶区GTV、CTV、PTV进行配准，记录每次左右方向x、头脚方向y、上下方向z的床值，然后取前5次CBCT扫描的平均值x₅=(x₁+x₂+…x₅)/5, y₅ =(y₁+y₂+…y₅)/5，z₅=(z₁+z₂+…z₅)/5，作为以后摆位复位的床值，与物理师计划床值x₀、y₀、z₀做对比，观察左右(Lat)、前后(Lng)、上下(Vrt)摆位平均误差的大小：Lat₅=x₅-x₀，Lng₅=y₅-y₀，Vrt₅=z₅-z₀，若分次摆位误差Lat、Lng、Vrt任何一个数值> 0.3 cm, 则必须加扫CBCT扫描重新摆位验证，若 < 0.3 cm则可直接进行治疗，见图 1。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件分析数据。患者摆位误差来源于分次治疗摆位过程的系统误差和随机误差，系统误差用前5次摆位误差的平均值表示，随机误差用所有分次的摆位误差的标准差表示，用独立t检验两组摆位误差。

2 结果

入组颈椎骨转移瘤45例，共行CBCT扫描1350次，获取的3个维度平均误差均 < 0.3 cm。放疗前5次利用CBCT影像获得x₅、y₅、z₅三个方位平均床值与物理师的计划床值x₀、y₀、z₀无显著性差异(P > 0.05)，说明系统误差在可接受范围内；30次CBCT扫描获取的分次摆位误差的标准差亦无显著性差异(P > 0.05)，说明摆位随机误差在可接受范围内，结果见表 2。

3 讨论

现代“三精”放疗就是以精确定位、精确设计和精确治疗为基准，如何保证多次摆位的重复性、一致性和稳定性，是提高肿瘤局控率，减少副作用和并发症的关键。

本研究结果同江萍^[3]对脊柱肿瘤六自由度摆位误差分析得出结果相一致；张彦新等^[4]对115例头颈病人的回顾性分析报道在左右、头脚、前后三个方向的误差分别为(1.40±1.27)、(1.34±1.37)、(1.34±1.30)mm，与本研究相一致。周庆祥等^[5]对37例椎体肿瘤精确放疗摆位X轴、Y轴、Z轴方向误差分别为(2.69±2.46)mm、(5.37±4.57)mm、(4.02±3.5)mm，本研究结果优于此结果。

放疗中患者的摆位误差受多方面因素影响，出现误差的原因有很多：①热塑膜没有完全冷却就开始CT定位，到了下次治疗时患者带上的热塑膜是完全冷却了的，由于热胀冷缩的原理(冬季尤为突出)，热塑膜会缩紧，给病人带来不适，产生形变，导致误差。②体表“+”线画的过粗。我们统一选用0.5 mm细的水笔配合直尺来标记，假如选用过粗的记号笔来标记，难免会在摆位中产生误差。③碳纤维体架没有有效的固定。患者在上治疗床躺下的时候，身体会跟体架接触，由于体架固定不稳，会造成体架的移位，产生误差。④放射治疗师的摆位经验。高年资和低年资的治疗师在放疗摆位和CBCT图像的配准及解剖机构的掌握上都是有差异的，高年资的治疗师明显好于低年资的治疗师^[6]。⑤每月对CT机的激光灯和直线加速器的激光灯进行质控校准，保证精度。总之摆位误差是多方面综合因素导致的。利用CBCT图像引导放疗是减少摆位误差的有效手段^[7]，并且实现在线位置验证和纠正摆位误差^[8]。

调强放疗已经广泛应用于临床，带有CBCT图像引导的直线加速器越来越普及了，需要做放射治疗的肿瘤病人也越来越多，而放疗机器数量远远不能满足现状^[9]。完整做一次CBCT扫描最少也要5 min，对于一些KPS评分低的病人，耐受不了那么长时间，然而做一次治疗最少需要15 min，一个小时也只能做4个病人，如果只有一台加速器一天根本做不完。所以本人认为，在保证精度的前提下，可以利用前5次CBCT扫描获取三个维度的平均床值作为日后摆位的体表标记点，此后每周进行一次CBCT摆位验证的方法是可行的，可大大缩短分次治疗时间，同时又可减轻病人的经济负担。