肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前国内开展常规应用CT进行肺癌筛查工作。已有多项研究指出CT是检测小肺癌的理想方式，相比较X射线，经CT诊断肺癌并给予及时医疗干预后生存率显著升高^[1-5]。但是肺部小结节的诊断很难确定，同时考虑到肿瘤的倍增时间，因此需要对肺部小结节进行定期随访监测。研究指出，超过70%的患者需要定期随访CT检查^[6]。但是常规CT对人体辐射剂量大，因此在不影响病变检出的敏感性和特异性的前提下，选择最佳肺部CT扫描方案来降低辐射剂量越来越受到重视。在2010年的肺癌筛查研究中(NLST)发现，对比X射线，低剂量CT对于高龄吸烟的高风险群体的肺癌筛查具有优势，死亡率降低20%^[7]。本研究旨在对比低剂量CT和常规CT图像质量和辐射剂量，进而评估低剂量CT在肺癌筛查中的价值。

1 材料和方法 1.1 一般资料

选取我院2015年3月-2016年7月CT平扫提示肺部结节的21名患者(平均年龄62.2岁，47~80岁)，男性11名(平均年龄60.3岁，49~80岁)，女性10名(平均年龄55.3岁，47~66岁)。21名患者分别行低剂量CT，1个月后再行常规CT检查，获取的图像资料建立数据库，均随访4个月，扫描结果由5名具有10年以上放射科工作经验的医师判读。

1.2 CT扫描方法

所有CT检查均采用多排螺旋CT(MDCT)扫描，低剂量CT技术参数为：120 kV，30~50 mA，探头厚度1 mm，X射线管转速0.75 s，准直器宽1 mm×16 mm，屏气周期中螺旋因子1.438 mm，重建层厚3 mm，断层间隔3 mm。常规CT技术参数为：120 kV，150 mA，探头厚度1 mm，X射线管转速0.75 s，准直器宽1 mm×16 mm，屏气周期中螺旋因子1.188 mm，重建层厚1 mm，断层间隔1 mm。低剂量CT和常规CT均采用正面扫描图。低剂量CT和常规CT扫描与重建信息见于表 1。

1.3 评判标准

低剂量CT和常规CT所获取的图像分别由5名专业医师进行评估判读，图像CT值在1 600~600 HU之间。评判标准为恶性肿瘤相关指标，包括病灶大小(S < 5，5≤S < 10，10≤S < 20，S≥20)，典型肿瘤形态(实质性结节，磨玻璃样变(GGO)和实质性结节混合状态，纯GGO以及空洞)，钙化形式(存在钙化，可能存在，不存在)，界限分类(不规则伴有毛刺征，较不规则伴轻度毛刺征，较光滑，光滑)，胸膜征以及空气支气管征(存在，可能存在，不存在)。低剂量CT和常规CT的综合诊断结果评分如下：1分，建议每年例行低剂量CT随访；2分，考虑非癌性病灶建议在同一医院行CT随访；3分，肺癌可疑，4分，高度怀疑肺癌。

1.4 剂量估算方法

低剂量CT和常规CT的组织剂量和有效辐射剂量经由WAZA-ARI，ImPACT和CT-EXPO v1.7.1电子计算测定软件进行评估。在WAZA-ARI软件中剂量估算采用日本体素模型计算。运用粒子和重离子传输系统进行蒙特卡罗模拟计算。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，连续变量表示为均数±标准差(x±s)的形式，计数资料采用百分比表示，率的比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 低剂量CT和常规CT对肺癌的检出情况

21名测试者中，3名诊断为恶性结节(男性2名，女性1名，平均年龄55.2岁)，19名诊断为良性或良性可能结节(男性9名，女性9名，平均年龄62.3岁)。恶性结节直径平均值为15.2 mm(14~17 mm)，良性和良性可能的结节直径平均值为6.5mm (4~15mm)。恶性结节直径平均值大于良性结节直径平均值，见表 2。

2.2 低剂量CT和常规CT对结节诊断一致性比较

5名专业医师分别对21名测试者在低剂量CT和常规CT检查中发现的37枚结节进行独立分析。依据评判标准，低剂量CT和常规CT在肺癌筛查中无显著差异。结节病变检出率一致性接近82%(P < 0.001)，病变确诊率一致性超过96%(P < 0.001)，见表 3。结节的评估结果与最终的诊断相一致。所有医师诊断3名测试者中的4枚结节均为恶性，包括肺腺癌伴空洞形成，肺腺癌胸膜转移以及1例细支气管肺泡癌(图 1)。2名患者确诊时可予以手术治疗，1名患者确诊时无手术适应症。

2.3 低剂量CT和常规CT辐射剂量估算

通过WAZA-ARI软件计算自动曝光控制(AEC)环境下脏器组织的辐射剂量。经WAZA-ARI、ImPACT和CT-EXPO测定肺部CT辐射剂量进而获取容积CT剂量指数(CTDIvol)，见于表 4。30 mA低剂量CT分别对于3名男性测试者和3名女性测试者进行检测，其平均剂量长度乘积(DLP)为59.8 mGy·cm，50 mA低剂量CT分别对于8名男性测试者和7名女性测试者进行检测，其平均DLP为99.7 mGy·cm。经WAZA-ARI计算，低剂量CT对于肺部检测的剂量范围为2.7~5.2 mGy，而有效剂量范围为1.5~2.8 mSv，常规CT对于肺部检测的剂量范围为15.1~25.2 mGy，而有效剂量范围为9.4~13.8 mSv(国际放射防护委员会(ICRP)103)。经ImPACT计算，低剂量CT肺部检测剂量为5.8 mGy，而有效剂量为3.4 mSv(ICRP130)，常规CT肺部检测剂量为23 mGy，而有效剂量为14.0 mSv(ICRP103)。经CT-EXPO计算，低剂量CT肺部检测剂量为5.3 mGy，而有效剂量为2.8~3.3 mSv，常规CT肺部检测剂量为21~21.2 mGy，而有效剂量为11~13 mSv(ICRP60)。

3 讨论

肺部小结节的检测是改善肺癌生存率的重要环节。早期研究表明，对于早期检测小结节的临床意义已经予以充分肯定^[8]。近期研究显示低剂量CT扫描可以提高球管的使用率，对肺部结节的检出率及显示细节征象上与常规剂剂量CT扫描无显著差异，可用于高危人群肺癌筛查^[9]。越来越多的研究指出，临床诊疗过程中，肺结节患者采用低剂量螺旋CT扫描与常规剂量CT扫描对肺结节的诊断效果无差异，低剂量螺旋CT是一种安全、可靠的筛查肺内结节病变的检查方法，是开展高危人群肺癌筛查最实用的方法^[10-12]。本研究中，低剂量CT与常规CT对比显示，低剂量CT所提供的诊断信息与常规CT相类似，无误诊病例出现，表明低剂量CT扫描的图像质量能够作为肺癌筛查诊疗的理想方案。

有研究发现，数字模拟X射线系统的检测效率非常低^[13]。目前的CT设置中，10 mm层厚和1 mm层厚的有效剂量相同。根据联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)的报告，自然背景下有效辐射剂量为2.4 mSv^[14]。在仿真人体模型的研究中，肺部辐射剂量为8.71 mGy，有效辐射剂量范围为3.61~3.64 mSv(ICRP 60)^[15]。低剂量CT在成像质量方面略差与常规剂量CT，因此临床工作中为了提高病灶检出率，仍应用常规剂量CT做为肺癌高危人群的筛查手段。但近年来多项临床研究表明，对于肺部结节患者，和常规剂量CT扫描相比，低剂量CT扫描同样可以有效保证诊断的准确性，同时低剂量螺旋CT扫描明显降低了X线辐射剂量，安全可靠，值得临床推广^[16-19]。本研究显示，低剂量CT的有效辐射剂量范围为1.5~3.6 mSv，仅约为常规CT的1/6，可以显著降低人体辐射剂量。

由于肺部小结节在鉴定方面存在极大难度，因此对于肺部结节患者，尤其有吸烟史的肺癌高危群体，综合考虑CT扫描的图像质量和辐射剂量，低剂量CT具有有效、低成本，更加安全等优势，能够取代常规CT成为肺癌筛查的有效方式。