2005年7月13日，哈尔滨市一居民区发生一起192Ir放射源意外照射事故，共造成4名居民受照，4名患者先后在哈尔滨医科大学附属第一医院、中国人民解放军第三〇七医院诊治。其中杨某经中国人民解放军第三〇七医院诊断为“轻度骨髓型急性放射病”，于照后5个月转入黑龙江劳动卫生职业病研究院接受治疗。现将12年来临床观察及随访情况报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料受照人员杨某，女，44岁，已婚，育有1子1女，既往胃肠炎病史10余年、动脉硬化症5年、高血压病病史4年。患者为哈市供暖集团公司的工作人员，无放射性工作史，生活中缺少家人之间的关爱。
1.2 事故经过2005年5月中旬患者的丈夫白某在一小区锅炉房旁捡回1根轴承样金属棒，放置在自家柜底，7月13日有关部门在杨某家中找到收回。该放射源为工业探伤192Ir源, 生产厂家不明, 找到后测其放射性活度为1.85×1010Bq(0.5 Ci), 距离出厂日期约为1.5年。
1.3 剂量估算 1.3.1 生物剂量估算2005年7月27日采用分析非稳定性染色体畸变的方法根据外周血淋巴细胞染色体“双着丝粒+环”(“dic+r”)畸变分析，估算患者的生物剂量为0.35 Gy，95%可信区间为0.21~0.56 Gy。
1.3.2 物理剂量估算2007年7月24日患者牙齿电子自旋共振(ESR)谱仪检测结果为1~3 Gy。
1.4 医学检查方法仔细询问病史，观察记录患者的症状和体征；观察血细胞分析(五分类)、肝功、肾功、腹部彩超、外周血形态、网织红细胞计数、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、淋巴细胞微核率、免疫球蛋白、心电图检查等。
2 结果 2.1 临床诊断2007年7月24日经中国人民解放军第三〇七医院诊断为轻度骨髓型急性放射病(贫血、脾大)、肺气肿、脂肪肝。2017年10月31日黑龙江省劳动卫生职业病研究院诊断为轻度骨髓型急性放射病、中度贫血、贫血性心脏病伴心力衰竭、继发性脾功能亢进、分离转换障碍、高血压病、冠心病、2型糖尿病。
2.2 早期临床经过与治疗 2.2.1 临床表现患者2005年12月31日转入黑龙江省劳动卫生职业病研究院时出现头晕、头痛、乏力、烦躁、失眠、心悸、胸闷、腰部疼痛、手足麻木等症状，查体可见贫血貌，双下肢轻度浮肿、双肋下压痛阳性。
2.2.2 辅助检查入院时血细胞分析：白细胞2.7×109/L，红细胞1.7×1012/L，血红蛋白59 g/L，血小板126×109/L，中性粒细胞数1.7×109/L；外周血形态：粒系：成熟中性粒细胞可见核棘突、核碎裂、空泡的改变。红系：成熟红细胞中心淡染区明显扩大、可见嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及畸形红细胞。淋巴细胞：偶见异常淋巴细胞。血小板：形态染色正常、多散在分布；腹部彩超：脾大，厚5.3 cm；外周血淋巴细胞染色体畸变率5%(均为无着丝粒畸变)，淋巴细胞微核率20‰；入院后第2天血细胞分析：白细胞3.1×109/L，红细胞1.78×1012/L，血红蛋白64 g/L，血小板132×10E9/L，中性粒细胞数2×109/L；入院后第7天血细胞分析：白细胞1.8×109/L，红细胞1.74×1012/L，血红蛋白59 g/L，血小板109×109/L，中性粒细胞数1.2×109/L；网织红细胞计数0.5%。入院后第17天骨髓象：骨髓增生明显活跃；粒红比为0.58:1；粒系各阶段比值正常，可见中性颗粒较粗大，成熟粒细胞可见核棘突；红系增生明显活跃(原始1%、早幼7%、中幼23%、晚幼27%)，以中晚幼红细胞为主，可见双核晚幼红细胞，成熟红细胞大小不等，中心淡染区明显扩大，可见嗜多色性红细胞，全片红系分裂象细胞较易见。患者入院后白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白值、血小板计数以及中性粒细胞计数变化见表 1。
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表 1 患者入院后血相变化 |
患者入院后根据各器官系统的受损情况予相应的对症支持治疗。由于贫血较重，已达输血指征，故予输血治疗，并同时给予重组人促红素注射液3 000单位，隔日一次皮下注射；叶酸片10 mg，一日三次口服；硫酸亚铁片0.3 g，一日三次口服；维生素B1片10 mg，一日三次口服；维生素B6片10 mg，一日三次口服；维生素B12片1片，一日三次口服；丙酸睾丸酮100 mg，一周二次肌注等治疗措施积极纠正贫血，但贫血无明显好转。患者粒细胞减少明显，治疗上予重组人粒细胞刺激因子0.1 mg，一日一次皮下注射；升白细胞予盐酸小檗胺片56 mg，一日三次口服，治疗后患者白细胞数明显升高(见表 1)，停重组人粒细胞刺激因子应用，此后监测白细胞数值，若 < 3.0×109/L时，给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射；此外还根据患者病情给予改善微循环、增强免疫力、营养心肌、抗炎等对症治疗。
2.3 12年随访观察资料 2.3.1 一般情况患者在既往不适症状上又逐渐增加气短、消化不良、脱发、骨痛、记忆力减退、精神萎靡、幻觉、抑郁、精神分裂等症状，查体肝脾肿大、双肺呼吸音粗、心脏杂音等体征，机体整体状态呈恶化趋势。目前该患未见双眼晶状体及皮肤损伤。
2.3.2 血细胞分析白细胞波动较大，12年间最高值为8.24×109/L，最低值为1.93×109/L，平均值为3.5×109/L，常规口服地榆升白片，间断应用胎盘多肽注射液及注射用腺苷钴胺，若白细胞 < 3.0×109/L时，给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射；12年间红细胞最高值为5.0×1012/L，最低值为1.12×1012/L，平均值为2.34×1012/L，血红蛋白最高值为102 g/L，最低值为34 g/L，平均值为77 g/L，连续应用重组人促红素注射液、叶酸片、多糖铁复合物胶囊、维生素B12片等药物，间断应用注射用腺苷钴胺，如在上述治疗基础上血红蛋白 < 7 g/L，则给予输血治疗；血小板减少最早出现于2011年(受照后第6年)，为92×109/L，再次复查时恢复正常，2014年(受照后第9年)血小板减少的血分析所占比例为28%，2015年1月-2017年11月血小板最高值为119×109/L，最低值为62×109/L，平均值为88×109/L，导致该患血小板下降的原因不排除有脾大及脾功亢进参与的可能，治疗上无特效方法，若 < 50×109/L时可输注血小板。最终该患的血细胞分析表现为“三系”同时减少。患者受照后白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞的年平均值变化见图 1。
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图 1 患者受照后白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞的年平均值变化曲线 |
患者在治疗及随访观察过程中，心理健康改变呈渐进性。首先入院时表现为失眠、烦躁，治疗上以镇静为主，并向患者普及辐射相关知识，消除其恐惧情绪；受照后第5年开始出现情绪易激动、阵发性幻听及妄想等症状，此时医生对其进行心理疏导，嘱其家属多给与关怀；受照后第6年患者妄想加重，并出现被害妄想，试图逃跑，告知其家属进行严密的看护，避免发生危险；受照后第8年出现定向力障碍、幻听、妄想、焦虑，精神专科诊断为“幻觉状态”，给予口服利培酮口服液及盐酸舍曲林片进行治疗，治疗后上述症状有所缓解；但到受照后第10年患者又出现表情呆滞、少语、少眠、语无伦次，精神专科诊断为“抑郁状态”，口服相应药物治疗；受照后第12年出现胡言乱语复著，精神专科根据国际疾病分类(ICD)诊断为“分离转换障碍”，继续口服利培酮口服液、盐酸舍曲林片、艾司唑仑治疗。现患者仍有分离转换障碍，其余症状均有所好转。
3 讨论 3.1 早期临床救治措施本例患者的特点为受照时间和距离均无法准确界定，且受照时间较长，但无局部皮肤损伤，临床表现上以白细胞减少、贫血为主，亦有无力综合征、神经衰弱综合征的表现。该患进行物理剂量估算后确诊为“轻度骨髓型急性放射病”，治疗上给予纠正贫血、升白、改善微循环、增强免疫力、营养心肌、抗炎等对症治疗。经治疗患者白细胞计数于入我院后第8天(受照后6个月)恢复正常；红细胞计数及血红蛋白上升，但仍低于正常值；无力综合征及神经衰弱综合征均有所缓解，但易反复。由于本例患者受照史的不明确性及复杂性，导致其在临床表现上与外照射轻度骨髓型急性放射病诊断标准不尽相同[1]，从受照经过和临床表现上不排除外照射亚急性放射病。早期救治需要耐心细致的临床观察，及时的临床救治干预手段，避免出现严重并发症，造血系统的预后还依赖于此后的随访观察。
3.2 12年间患者造血系统变化造血系统由骨髓、胸腺、脾脏和淋巴组织组成，是体内细胞更新比较活跃的系统之一，属于辐射敏感器官，外周血淋巴细胞、白细胞、血小板数量变化及骨髓细胞增生程度是判断急性放射损伤严重程度的主要血液学指标[21]。有文献报道[3-4]，轻度骨髓型急性放射病患者经过及时、正确、积极的治疗造血系统改变可获得临床治愈。本例患者虽经积极的对症治疗，但最终仍导致粒系、红系、巨核细胞系同时减少，这也是轻度骨髓型急性放射病较为少见的情况。鉴于造血系统辐射损伤远后效应的发生与受照剂量、造血实质与间质的放射敏感性、损伤修复速率及基因突变概率等有密切关系，包括贫血、白血病、骨髓增生异常综合征等，该患者的以后是否会诱发白血病、骨髓增生异常综合征等疾病，还有待继续随访观察。
3.3 12年间患者心理健康状况变化核辐射事故作为一种严重的创伤性突发事件，对受害者和公众造成极大的心理负担，造成严重的社会心理效应与不良影响，表现为紧张、焦虑、恐慌、抑郁等，甚至引发心理方面疾病。多数精神创伤可能比较轻微，经过一段时间(通常在3个月之内)的自我调整就可以自动痊愈。但是，也有一些影响会延续较长的时间，甚至终身。对于较为严重的精神创伤，在心理学和精神科的分类中被称为“创伤后应激障碍”[5]。当易怒、过度震惊反应和应激性增强症状持续1个月以上时即可诊断为创伤后抑郁症[6]。本例患者入院后逐步出现失眠、烦躁、焦虑、易怒、阵发性幻听、妄想、定向力障碍、表情呆滞、少语、少眠、胡言乱语等精神症状，符合创伤后应激障碍及创伤后抑郁症的表现，疾病的发生与患者对核辐射的恐惧、机体不适症状对心理及精神的影响有关，亦与患者缺少家人的关爱及照顾、缺乏社会支持系统有关。在给予适当的心理疏导及药物治疗后，症状得到了一定的改善，患者目前还存在分离转换障碍，此项疾病需采取更为专业及深层次的心理治疗手段。本病例具有创伤后心理疾病的典型特点，在精神科医生的指导下进行了较为专业的治疗，为今后救治此类患者的提供了良好的借鉴作用。
3.4在观察随访期间，由于缺失患者受照前的健康资料，故贫血、肝大、脾大、肝功异常不能判断是否与电离辐射有关；该患闭经年龄为50岁，与正常女性的闭经年龄无差异。由于本病例的特殊性，故该患者的医学随访也将继续进行。
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中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. GBZ 104-2017职业性外照射急性放射病诊断[M]. 北京: 中国标准出版社, 2018.
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| [2] |
刘松涛, 刘玉龙, 王优优, 等. 南京"5.7"放射事故患者受照后2年的医学观察[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2017, 37(6): 420-425. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.06.004 |
| [3] |
王优优, 刘玉龙, 赵风玲, 等. 四例骨髓型急性放射病患者受照后12年医学随访观察[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2013, 33(2): 174-179. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2013.02.016 |
| [4] |
卞华慧, 刘玉龙, 陈炜博, 等. 辐射事故中五例192Ir外照射人员的医学处理和随访[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2015, 35(11): 174-179. |
| [5] |
徐唯, 董红斌, 胡刚, 等. 爆炸事故幸存者创伤后应激障碍发生的影响因素[J]. 中国心理卫生杂志, 2005, 19(2): 90. |
| [6] |
Kukihara H, Yamawaki N, Uchiyama K, et al. Trauma, depression and resilience of eanhquake/tsunami/nuclear disastersurvivors of Hirono, Fukushima, Japan[J]. Psychiat Clin Neurosci, 2014, 68(7): 524-533. |