职业性外照射个人监测是指利用工作人员佩戴剂量计对个人剂量当量进行的测量以及对测量结果的解释，当达到或超过规定的限值时应进行调查^[1]。2017年2月9日，某区疾控中心发现某医院放射科一人个人剂量监测结果异常，随即进行调查。

1 对象与方法 1.1 对象

当事人为某医院放射科医生某某，男，52岁，从事放射影像诊断工作30年，2016年10-12月个人剂量监测结果为3.52 mSv，超过国家标准规定的调查水平(1.25 mSv)。

1.2 方法 1.2.1 现场勘查

查看当事人工作时间所在场所毗邻机房情况、工作场所辐射防护情况、个人剂量计佩戴及保管情况等。

1.2.2 查阅既往报告

查阅与当事人工作场所相关的最近一次的设备场所状态检测报告及放射科所有人员2016年1-4季度个人剂量检测报告。

1.2.3 现场快速检测

使用AT1121型γ辐射防护剂量仪对当事人工作场所辐射防护进行现场检测。

1.2.4 核查询问

现场询问医院辐射防护负责人2016年第4季度个人剂量计收发流程及在此过程中是否发现异常情况，询问当事人工作内容及时间、个人剂量计佩戴及保管情况等。

2 结果 2.1 现场勘查

当事人工作时所在场所包括放射科报告室和值班休息室，报告室南侧毗邻16排CT机房，机房防护于2002年完成并通过竣工验收，值班休息室与放射科各CT室、投照室均间隔一条2 m宽的楼道。当事人未按规定佩戴个人剂量计，存放于报告室其电脑桌左侧第一层的抽屉内。

2.2 查阅既往报告

查阅与当事人工作场所相关的最近一次的设备场所状态检测报告，检测时间为2016年8月29日，检测单位为具有放射卫生检测资质的某公司，检测结果为“该机性能和机房防护所检项目均合格，机房北墙外毗邻场所(放射科报告室)≤0.12 μSv/h”。查阅放射科所有人员2016年1-4季度个人剂量检测报告，除当事人第4季度结果异常外，其余均合格。

2.3 现场检测

使用AT1121型γ辐射防护剂量仪对当事人工作场所进行辐射防护现场检测，检测结果如下：在120 kV、250 mA、13.37 s、检测模体为头模和体模的条件下，检测结果为：报告室窗户旁≤0.53 μSv/h、报告室办公桌面≤0.15 μSv/h、报告室入口≤0.87 μSv/h、报告室南墙外5 m处≤0.21 μSv/h，检测结果均符合国家标准^[2]不大于2.5 μSv/h的要求。AT1121型γ辐射防护剂量仪现场检测环境本底水平为0.14 μSv/h。

2.4 核查询问

医院辐射防护负责人自述“其在区疾控中心领取个人剂量计后，立即返回医院直接分发给每个放射工作人员”。当事人自述“其工作性质主要为放射诊断，每周一至五早八点至晚六点工作，午休2小时，一般情况在放射科报告室写报告，偶尔参与投照工作。2016年10月-12月只佩戴过两天剂量计，大部分时间未佩戴。2016年11月由于感冒咳嗽多日，曾经穿白大衣做过CT胸部检查，回忆当时佩戴了个人剂量计。”此后向放射科其他同事求证，与医院辐射防护负责人及当事人所述基本一致。

3 讨论

参考国内其他地区类似事件调查分析结果^[3-7]，本次事件基本排除当事人工作场所毗邻机房辐射防护老化或破损导致X射线泄漏、个人剂量计收发过程中被污染两种可能，初步判定此次职业性外照射个人剂量监测结果异常原因为个人误照所致，即“当事人曾经佩戴个人剂量计接受过放射性检查”。

本次调查现场勘查结果及当事人自述均说明该医院存在放射工作人员未按规定佩戴个人剂量计的现象，提示其职业性外照射个人剂量监测质量控制措施落实不到位、内部管理有漏洞^[8-9]，建议进一步完善相关规章制度并纳入单位绩效考核，通过院级抽查和科室自查两种方式重点抓落实，考核结果直接与个人绩效工资挂钩，使用经济手段促进规章制度的贯彻执行。同时，籍此案例举一反三、全面排查、亡羊补牢，保证放射防护各项制度措施都能有效落实，符合国家法律法规、标准规范要求，保护放射工作人员、受检者及公众的身体健康。

鉴于当事人及对其进行CT检查的同事均对“佩戴剂量计接受放射性检查”置若罔闻，以致出现此次误照事件，提示放射工作人员安全防护意识差、相关知识掌握不全、工作责任心不强，建议对医院辐射防护负责人和全体放射工作人员进行针对个人剂量监测相关放射防护知识的的专项培训, 旨在使相关人员能够重视个人剂量监测工作，进一步提高自我保护的意识和技能，规范操作行为，避免此类事情发生。

为进一步提高个人剂量监测质量，建议检测机构对个人剂量计采取全封闭设计，以避免因剂量计被打开或被水浸泡而出现的结果异常，同时对剂量计现有标识及编号规则从唯一性和溯源性角度进一步完善，避免出现混用个人剂量计或使用过期剂量计的现象。