乳腺癌是女性的高发恶性肿瘤之一，已严重危害女性机体的健康^[1]。乳腺X射线摄影检查是针对乳腺癌的有效检查手段，对乳腺癌的诊断敏感性达82%~89%，特异性达87%~94%，而且这种检查易操作、无创性及费用低，是目前筛查乳腺癌最有效的手段^[2]。但乳腺对辐射敏感，过量吸收和累积剂量会增加诱发乳腺癌的风险^[3]。所以进行乳腺X射线摄影时必须衡量利弊，选择恰当的乳腺摄影方式，在获取合格诊断图像的同时把AGD保持在尽可能达到的最低水平，这对保护女性健康意义重大。数字化乳腺X射线摄影的辐射剂量小、动态处理范围宽、后处理功能强，性能优于传统的屏/片技术，是美国食品和药物管理局推荐用于乳腺癌筛查的主要检查方法^[4]，这也是广西乳腺检查中采用的主要检查方法。为评估广西数字化乳腺X射线摄影的剂量水平，探索优化广西数字化乳腺摄影技术的方法，本文对广西160例数字化乳腺X射线摄影受检者的辐射剂量进行了调查。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选择广西4家医院，二、三级医院各2家。每家医院中各选择1台数字化乳腺X射线摄影设备，每台设备经年度质量控制检测合格。在这4台设备1个月内的受检者中，各挑出40例年龄在18~70岁之间，具有完整的双侧乳房，分别进行了头尾位(CC)和侧斜位(MLO)乳腺X射线摄影检查的成年女性，共获取受检者160例。

1.2 调查方法

按国家卫计委下发的“2016年医用辐射防护监测项目放射诊断患者剂量监测方案”手册中的“乳腺患者剂量监测方案”的方法与要求进行，具体如下：①记录乳腺受检者的信息及曝光参数，包括受检者代号、年龄、照射体位(CC或MLO)、乳腺压迫厚度、管电压、管电流时间积、选择的靶/滤过等信息。②记录受检者影像上所显示的相关信息，如入射体表空气比释动能(ESAK)和乳腺平均剂量(AGD)等。

1.3 统计方法

用SPSS 22.0进行数据分析，用方差分析(ANOVA)进行多组比较，若方差不齐时改用非参数检验。以ɑ=0.05作为检验水准。

2 结果 2.1 基本情况

在160例乳腺受检者中，受检者年龄的平均值与中位数均为41岁；在受检者摄影条件中，管电压(kV)的平均值和中位数都是28 kV；管电流时间积的平均值为78 mAs，中位数为70.5 mAs；受检者的乳房压迫厚度平均值为42 mm，中位数为43 mm；乳腺平均剂量(AGD)的平均值为2.0 mGy，中位数为1.5 mGy。结果见表 1。

2.2 不同体位的乳腺平均剂量

对两种不同的投照体位进行比较，发现侧斜位(MLO)的乳房压迫厚度平均值为44 mm，头尾位(CC)乳房的压迫厚度平均值为42 mm；侧斜位(MLO)的AGD为1.99 mGy，最小值为0.5 mGy，最大值为5.27 mGy；头尾位(CC)的AGD为2.01 mGy，最小值为0.5 mGy，最大值为5.32 mGy。用单因素方差分析对两种体位的AGD值进行比较，结果为F=0.685，P＞0.05，表明两种照射体位的AGD值，无统计学差异, 见表 2。

2.3 乳房压迫厚度与乳腺平均剂量

在统计乳房的压迫厚度时，把同一受检者的侧斜位(MLO)和头尾位(CC)乳房的压迫厚度分开统计，共有320例乳房压迫厚度。乳房压迫厚度为10~30 mm时，AGD的平均值为1.25 mGy；乳房压迫厚度为31~50 mm时，AGD的平均值为1.83 mGy；乳房压迫厚度为51~70 mm时，AGD的平均值为2.60 mGy；乳房压迫厚度＞70 mm时，AGD的平均值为3.08 mGy。采用单因素方差分析SNK法对四组乳房压迫厚度的AGD值两两比较，发现不同的乳房压迫厚度间的AGD值具有统计学差异(P < 0.05)。结果见表 3。

3 讨论

本研究中受检者的乳房压迫厚度的平均值为43 mm，和马来西亚的乳房压迫厚度较接近，低于欧美国家的标准乳房压迫厚度^[5-6]，也低于IBSS推荐的乳房压缩厚度^[7]。这一方面可能是广西女性生理特点的原因，另一方面也可能是操作技术人员的乳房压缩技术不熟练，压缩乳房时给予的压力不恰当所致。若是压力不恰当而导致这部分受检者的乳腺压迫厚度较小，则要对操作乳腺设备的技术人员进行技术培训，使其认识压缩是乳腺X射线摄影中的一个关键步骤，适当的压缩能使乳腺平展、变薄、密度均匀，使重叠的乳腺结构分离，使乳腺固定、防止移动，能减少图像的放大失真、易于显示病变，还能减少散射线，降低乳腺对X射线的吸收^[8]。

此外，本研究发现，受检者的AGD值随着乳房压迫厚度的增大而增大，这与广东郭玮珍等的研究一致^[9]。这可能是因为随着乳房压迫厚度的增大，在全自动或半自动曝光模式下，管电流时间积也会随着增加，从而导致体表入射比释动能(EASK)增加，最后导致受检者的AGD增加。但是，影响受检者AGD的因素较多，同时广西160例受检者四个乳腺压迫厚度的分组中，AGD的离散性较大，导致了不同的乳腺压迫厚度分组间存在剂量重叠，这可能会影响AGD的统计结果。所以对乳房压迫厚度影响AGD的机制，尚需进一步的研究。

本研究中受检者的乳房压迫厚度与江苏调查结果接近，但小于深圳的调查水平；AGD平均值比江苏的调查水平高20%^[1]，比深圳的调查水平高46%^[10]。可见，在相近或是较小的乳房压迫厚度下，本研究中受检者AGD平均值高于其他地区的调查水平。这一方面可能是选择的靶滤过不同所致。本研究中所选择的4家医院中，有3家医院的乳腺设备使用的是Mo/Mo靶，其检查人数占本次受检者的75%，研究表明，对于同一厚度模体、Mo/Mo靶的AGD值高于Mo/Rh和W/Ag靶^[11]。所以，在实际临床工作中，在保证图像质量的情况下，应尽可能减少Mo/Mo靶的使用。另一方面，还可能是摄影条件的选择不恰当导致受检者的AGD值较高。管电压和管电流时间积越大，乳腺的AGD值越高。但在乳腺X射线摄影中，并非摄影条件越高，图像质量就越好。有研究显示，随着摄影条件的增加，AGD值增大，乳腺摄影的影像质量先有所提高，然后随着摄影条件和AGD值的继续增加，影像质量变差或趋于平稳^[12]；另外的研究表明，在数字化乳腺X射线摄影中，盲目提高摄影条件，并不能提高对乳腺微小钙化和肿块的观察能力，反而会增加患者的受照剂量^[13]。因此，在进行乳腺X射线摄影时，必须考虑到图像质量与剂量的最优化，根据不同的乳房压迫厚度，选择恰当的靶滤过和摄影条件，既能满足图像的质量要求，又能把受检者的受照剂量控制在尽可能低的水平。

本次调查中，受检者的摄影体位对AGD值影响不大，侧斜位(MLO)与头尾位(CC)的AGD平均值分别为1.99、2.01 mGy，并无统计学差异，这与欧美等国的研究是一致的^[14]，但本研究中受检者两种体位的AGD平均值分别比北京地区的AGD平均值高35%与42%^[15]，在4.5 cm及以下的乳房压迫厚度中，有14.9 %的摄影次数超过我国在数字乳腺摄影的卫生标准^[16]中规定的2.0 mGy的剂量限值。研究中发现，这些AGD值超出限值的受检者大部分出自同一个医院，这个医院在进行数字化乳腺X射线摄影时，采用的是全自动优化(AOP)曝光模式，AOP模式理论上能以乳腺密度为基础自动控制曝光参数，通过15 ms的预曝光时间了解乳腺内部结构和密度情况，从而自动选择摄影条件，达到图像质量与剂量的优化。但在对此医院的调查中发现，AOP模式并没有达到剂量优化的效果。可能的原因是这台进口的乳腺设备使用欧美人群的乳腺腺体比例和解剖学特征来设定的AOP反馈参数，并不符合我国的女性群体的生理特征，从而导致了AOP模式不能起到剂量最优化的效果。所以研究我国女性乳腺厚度和腺体密度的特征，从而设置合适的反馈参数，对降低受检者的AGD值、保护女性健康至关重要。

本次调查的样本量较小，不能代表广西真实的数字化乳腺X射线摄影的剂量水平。但无论怎样，我们在应用数字化乳腺X射线摄影时，都必须考虑到剂量最优化的因素，恰当压缩乳房，选择适当的靶滤过方式和摄影条件，合理的应用AOP模式，在满足影像质量要求的同时把受检者的辐射剂量控制在尽可能低的水平，降低辐射危害。