介入放射学(Interventional Radiology, IR)是以影像诊断为基础，主要利用了经血管或非经血管穿刺及导管等介入技术，在影像监视下对一些疾病施行治疗，或者采取活体标本进行诊断^[1]。目前，随着介入放射学的迅速发展和广泛应用，关于介入医生的肢端受照剂量与防护受到了广泛的关注。欧洲ORAMED项目^[2]计划介绍到，在介入操作应用程序中，要求术者在X射线透视引导下对患者进行检查和治疗，每次手术需要较长时间曝光，最短要5 min，长者可达几个小时，一般为20~30 min，诊疗床边术者身体各部位会受到不同程度的X射线照射。尽管他们的身体部位可以用铅衣进行遮蔽防护，但由于各种原因介入医生的手部、脚以及眼晶体等部位却经常缺乏铅衣的遮蔽，从而导致这些肢端部位受到较高剂量的照射，可能会引起较大危害。在国外已有关于职业介入人员眼晶状体浑浊和白内障的报道^[3]。但在目前国内外的研究中，针对职业人员眼晶体的测量和评估比较模糊^[4]。

国际放射防护委员会(International Commission on Radiological Protection, ICRP)发布的职业照射剂量限值中，手部剂量限值为500 mSv。并在2011年发布的《关于组织反应的说明(Statement on tissue reactions)》^[5], 把眼晶状体组织反应吸收剂量考虑为0.5 Gy，并建议计划照射情况下的职业照射，眼晶状体的当量剂量的限值为20 mSv(5年内的平均)；每一年不超过50 mSv。2014年，国际原子能机构(IAEA)也采纳了该最新规定值^[6]。在限制值大幅降低的现状下，研究肢端剂量学，建立如何准确而又便捷的测量和估计眼肢端受照剂量的方法，调查和研究我省介入放射学职业照射肢端剂量水平及其影响因素，提出改善介入放射学职业人员肢端防护措施，对于保护介入放射工作人员的健康，促进介入放射学专业的发展具有重要的意义，也是摆在我们面前的一个的非常迫切而又重要的任务。

据此，本课题组选择了有良好合作关系的两家综合大医院心内科及不同类型手术人员为监测对象，重点监测不同类型的介入放射人员2个月眼晶状体及指端累积剂量，以及心内科不同手术类型单台剂量，包括冠状血管造影(CA)、冠状动脉腔内形成术(PTCA)、射频消融术(RFA)及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。监测方案实施日期为2014年7月至2015年3月。

2014年7月-2015年3月，广东省职业病防治院放射防护所(以下简称“放射所”)监测收集到的两家综合大医院的18位不同介入诊疗人员的2个月肢端累积剂量以及不同手术类型单台剂量数据。

RGD-3B型热释光测量仪；指环及眼晶状体剂量计外盒采用芬兰RADCARD公司推出的Dosimeter 110505型等效组织剂量计，探测元件为国产LiF(Mg，Cu，P)片状探测器；V型退火炉探测器；整个测量系统经中国计量科学研究院及中国辐射研究院刻度，两家符合性较好。

推荐眼晶状体剂量计于眼侧或镜(如有佩戴防护镜)外的方式佩戴；指环剂量计按术者惯用主操作的左手或右手中指。

对两家综合大医院进行现场调查，选择其中20名放射工作人员作为调查对象，共发放70套指环及眼晶体剂量计(LiF(Mg, Cu, P))，20套用于佩戴2个月后肢端累积剂量调查；50套用于不同类型单台手术的肢端剂量调查。

具体调查方法为从事以上几种介入诊疗的第一术者、第二术者、巡回护士各佩戴一套剂量计，同时记录介入诊疗程序名称、疾病类型、操作时间及设备显示的辐照条件如总透视时间、累积剂量面积乘积、累积空气比释动能等。其中收回剂量计63套，包括10套跟随本底，53套人员佩戴(其中2套的眼晶体剂量计丢失，1套的指环剂量计丢失)，测量所得结果全部计入有效数据。

对收集的术者佩戴两个月的剂量计进行剂量直接的测量，得到不同科室所得到的累积剂量分布存在差别。在调查的14位心内科介入诊疗人员中，眼晶状体累积剂量最高达到2.64 mSv，手指剂量最高达到11.61 mSv；2位脑外科人员调查结果则分别为 < MDL、14.41 mSv；2位以TECA为主的介入手术人员结果分别为2.46 mSv、29.33 mSv。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 18位介入诊疗人员累积剂量结果 手术类型 眼剂量(mSv) 指剂量(mSv) 11) ＜MDL ＜MDL 21) 1.54 5.89 31) 0.11 0.45 41) 1.73 11.61 51) 0.73 2.19 61) 0.85 2.36 71) 0.13 1.24 81) ＜MDL ＜MDL 91) ＜MDL ＜MDL 101) 0.04 ＜MDL 111) - 0.12 121) 2.64 4.03 131) 1.09 3.35 141) ＜MDL ＜MDL 152) ＜MDL 0.14 162) - 14.41 173) 1.82 24.71 183) 2.46 29.33 平均值及范围 0.75(MDL~2.64) 5.56(MDL~29.33) 注：1)表示心内科，2)表示脑外科，3)表示以TECA为主的介入手术。

表 1 18位介入诊疗人员累积剂量结果

在四种不同手术类型的单次剂量测量结果中，CA的最大眼状晶体剂量与手指部剂量分别为0.27、0.70 mSv；PTCA分别为0.31、0.47 mSv；PCI分别为1.49、7.43 mSv；RFA分别为0.26、0.24 mSv。其中，PCI中最高剂量均出现在第二术者, 见表 2。

表 2 Table 2

表 2 不同手术类型单次眼晶体及指环剂量测量结果统计 编号 冠状动脉造影CA 冠状动脉腔内形成术PTCA 经皮冠状动脉介入治疗PCI 射频消融RFA 眼剂量(mSv) 指剂量(mSv) 眼剂量(mSv) 指剂量(mSv) 眼剂量(mSv) 指剂量(mSv) 眼剂量(mSv) 指剂量(mSv) 1 0.25 0.25 0.06 0.10 0.27 0.29 0.16 0.24 2 0.23 0.31 0.14 0.21 0.27 0.70 0.04 0.06 3 0.24 0.24 0.27 0.41 0.26 0.24 0.20 0.24 4 0.27 0.70 0.10 0.16 0.32 0.32 0.26 0.24 5 0.26 0.24 0.04 0.07 1.49 7.43 0.20 - 6 0.11 0.16 0.12 0.18 0.10 0.15 ＜MDL ＜MDL 7 0.17 0.11 0.08 0.13 0.13 0.20 ＜MDL ＜MDL 8 - - 0.12 0.19 0.12 0.18 ＜MDL ＜MDL 9 - - 0.23 0.34 - - ＜MDL ＜MDL 10 - - 0.31 0.47 - - ＜MDL ＜MDL 平均值 0.22 0.29 0.15 0.23 0.37 1.19 0.11 0.10 范围 0.11~0.27 0.11~0.70 0.04~0.31 0.07~0.47 0.10~1.49 0.15~7.43 MDL~0.26 MDL~0.24 注：本测量系统最低探测水平MDL值为0.04 mSv。以上＜MDL均为未检出值，根据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ128, 当结果低于MDL时, 取值为(MDL)的1/2。为便于统计结果, 以上小于MDL值均取0.02 mSv。

表 2 不同手术类型单次眼晶体及指环剂量测量结果统计

介入手术为近台操作，根据手术的复杂程度不同，曝光时间长短也不同，职业人员尽管有时也会使用铅眼镜和铅手套，但手部、腿部和眼晶状体事实上经常处于无防护状态。特别介入放射学从业人员眼晶状体的防护问题受到越来越广泛的关注。美国放射防护和测量委员会(NCRP)168号出版物(2011年)《透视引导下介入放射学的辐射剂量管理》^[7]，也对介入放射学职业人员眼晶状体的剂量和防护问题给予了相当的重视。

在本课题中，根据以上两个月监测数据推算，总体上所监测人员的眼晶状体及手部剂量当量小于目前国家标准中的当量剂量限值150、500 mSv，但是眼晶状体剂量接近ICRP2011发布修订后的对眼晶状体当量剂量限值20 mSv。(对不同类型手术，收集的第二术者及巡查护士相应的剂量数据明显偏低，但因属个案故本课题不做推论)课题调查结果显示，PCI的剂量相对其他三种手术类型要高出几十倍之多，其中收集到的眼晶体和手指剂量为1.49、7.43 mSv的最大剂量组手术曝光时间55.6 min, 病人体重100 kg, 设备显示出束50 000 cGy, 总剂量2638.67 mGy, 提示手术时间、病患体重与剂量的正相关。另外最大剂量均出现在第二术者，可能由于手术时有铅吊屏保护着第一术者, 而第二术者已远离该防护。在单次手术最大剂量上，有研究报道单次治疗中，不同程序眼晶状体剂量最大值为CA 0.0042、PCI 0.138、RFA 0.136 mSv^[8]，而本课题调查结果明显高于其实验水平主要原因应是剂量计佩戴方式, 我们选择外侧佩戴目的了解无防护条件下的晶状体剂量水平。尽管此次按相当的工作量粗估手指部年剂量水平远不及四肢限值500 mSv, 但目前国内部分关于放射介工作人员手部剂量监测的分析研究曾提到每次介入诊疗工作人员的眼、甲状腺和手部受照的年有效剂量在0.27~1.92 mSv之间, 有的工作人员年有效剂量达到49.1 mSv^[9]，这表明在放射工作人员中，部分从事介入放射学的工作人员剂量尤其是手部剂量已超过国家规定的个人剂量限值，甚至达到十几倍或几十倍的全身剂量。从WHO调查数据显示，介入放射学工作者手部剂量百倍或千倍于全身剂量，特别是非心血管的介入放射学操作更甚。但目前国内仅几百人佩戴了指环剂量计，绝大部分介入放射学工作者未监测手部剂量，甚至未监测全身受照剂量。我国也已出现部分介入放射学工作者手部脱毛、无汗和皮肤损伤等情况，放射性疾病门诊也出现有介入放射学工作者的病例。希望通过此次预实验性监测填补广东省有关手部剂量的监测空白。

综上所述，结合本课题的研究结果，建议除介入诊疗中除需要通过严格的防护包括设备、人员、防护用品等来降低辐射剂量而降低介入术者的风险外，亦需要通过对介入放射工作人员眼晶状体、手指的剂量的研究提出可行的防护措施和对策，最大限度地减少操作者、受检者的辐射剂量，最大程度的保障放射工作人员的健康，减少放射性职业病的发生以实现辐射防护最优化。同时应加强关于介入工作人员的眼晶状体及手部剂量监测及其防护，并通过监测结果研究分析为介入工作人员眼晶状体及手部剂量提供评价参考以及相关的防护选择指导。