随着生活水平的提高，生活习惯的改变，冠心病(CHD)的患者数量成逐年增高的趋势。据报道[1]冠心病(CHD)每年死亡人数已经超过100万，且发病率呈增长和低龄化趋势[2]，而及时准确的诊断是治疗冠心病的前提。随着多排螺旋CT(MSCT)应用于临床，使得冠状动脉无创性成像进入了新的纪元[3]。但CT电离辐射的致癌风险及放射防护和安全问题成为关注的焦点[4]。如何在满足临床诊断的前提下，尽可能的减少患者的辐射剂量，是目前冠状动脉CTA检查要遵循的原则。本项目应用双低技术—低千伏(100 kV)、低浓度(270 mgI/ml威视派克)方法进行冠状动脉成像的可行性研究。
1 资料与方法 1.1 一般资料2015年4月至2015年7月临床拟诊或疑诊冠心病患者100例(纳入标准:冠脉图像质量评分≥3分)。将入选的患者分为A、B两组，B组根据管电压和对比剂不同分为B1组和B2组。①A组为前瞻性心电门控扫描，使用低浓度对比剂(270 mgI/ml)，纳入心率≤75次/min，心率波动范围≤5次/min，共30例，男24例，女6例，年龄45~70岁，平均63岁，体质指数(BMI) ≤25 kg/m2。②B组为回顾性心电门控扫描，共70例，B1组35例，管电压100 kV，对比剂浓度270 mgI/ml，其中男22例，女13例，年龄45~71岁，平均57.14岁，体质指数≤25 kg/m2。B2组35例，管电压120 kV，对比剂浓度370 mgI/ml，其中男26例，女9例，年龄43 ~76岁，平均57.86岁，体质指数≤25 kg/m2。
1.2 扫描条件扫描设备为Philips Brilliance 256 iCT，管电压100~120 kV，层厚0.90 mm，层间距0.45 mm，矩阵512 × 512，扫描范围从气管分叉水平下方1 cm至膈面水平，旋转时间0.27 s/r。
A组管电流130~150 mA; B组管电流400~850 mA; 使用对比剂跟踪技术启动扫描，感兴趣区取气管隆突水平降主动脉内，触发阈值为120 kV。心率大于85次/min，扫描前舌下含服β受体阻滞剂降低心率。
1.3 辐射剂量扫描完毕后根据机器显示的剂量长度乘积(DLP)数，并根据公式计算有效辐射剂量(ED)，ED = DLP × K系数，K为胸部剂量权当量，K值为0.014mSv/(mSv·cm) [5]。本研究统计的辐射剂量仅为CTCA的辐射剂量。图像主要后处理方法有容积再现(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)。
1.4 统计学分析应用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，所有计量资料均用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率来表示，组间有效辐射剂量比较应用One-way ANOVA。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 辐射剂量比较从表 1可以看出: A组与B1组比较，其组间ED平均值相差4.23 mSv，相比较B1组，A组ED平均降低77%; B1组与B2组比较，其组间ED平均值相差5.02 mSv，相比较B2组，B1组ED平均降低47%; A组与B2组比较，其组间平均值相差9.25 mSv，相比较B2组，A组ED平均降低88%。
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表 1 各组间有效辐射剂量比较(mSv) |
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图 1 54岁男性患者CTA影像图 注:男，54岁，BMI 24.48kg/m2，使用“双低”扫描，前门控，对比剂270威视派克，100 kV，对比剂用量70 ml，显示血管清楚。有效辐射剂量1.37 mSv。 |
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图 2 69岁女性患者CTA影像图 注:女，69岁，BMI 24.02kg/m2，使用“双低”扫描，后门控，对比剂270威视派克，100 kV，对比剂用量66 ml，显示血管清楚。有效辐射剂量4.62 mSv。 |
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图 3 49岁女性患者CTA影像图 注:女，49岁，BMI 22.46kg/m2，后门控，对比剂370碘普罗胺，120 kV，对比剂用量65 ml，显示血管清楚。有效辐射剂量9.81mSv。 |
此项技术已经成为临床上相对成熟的无创性冠状动脉病变的检查手段，不仅具有操作简单、无创、安全等优点，而且对冠状动脉狭窄的诊断具有较高的准确性[6-7]。但是，随着人们对放射线的认识以及其带来的危害，低剂量的检查已成为当前CTA的趋势。为了减低辐射剂量，人们采用了ECG电流调制、心脏前置滤线器、心电编辑技术等方法。CT射线剂量受包括管电压(kV)、管电流(mA)、螺距、X射线的能量分布、散射X射线的含量和扫描范围等影响。有研究表明[8]:管电压120 kV与100 kV扫描出来的图像质量差异无统计学意义，而辐射剂量后者较前者降低了38%。
3.2 256层CT的优势较高的时间和空间分辨率是其重要特点，256层螺旋CT机架旋转速度可以达到0.27 s/r，时间分辨率达至33.75 ms，它拥有80 mm宽的探测器，通常在两次心跳内就能完成心脏检查，采集时间不到1 s，同时其辐射剂量比以前降低了70%以上，并且具有更加清晰的图像。本文前瞻组冠脉成像的扫描辐射剂量在管电压相同时只有回顾组的23%，平均减少77%。
回顾性心电门控扫描是采集全心动周期的数据，可进行回顾性分析而重建任意心脏时相时的图像，但由于全心动周期曝光受检者的有效辐射剂量也大大提高。本文两组回顾性心电门控扫描的平均有效辐射剂量分别为(5.55 ± 1.04) mSv、(10.57 ± 10.7) mSv，从中可以看出同样都采用后门控扫描，在体质指数≤25 kg/m2时，高管电压(120 kV)相比于低管电压(100 kV)扫描辐射剂量增加了53%。与文献报道[9]，管电压降低17%，辐射剂量可减少39%基本相符，本组减少达47%。
另外，在检查前护士能耐心、正确、反复训练患者呼吸，使患者消除紧张心理，确保一次就能成功完成CTCA检查，这样也能减少不必要的二次扫描，间接的减少了患者的辐射剂量。
总之，在MSCT广泛应用的今天，冠状动脉CTA检查应始终遵循双低原则，依据病人的条件制定个性化的冠脉CTA成像方案，具有十分重要的意义。
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