婴儿皮肤血管瘤，起源于中胚叶的皮肤血管，是一种良性肿瘤，常见于婴儿出生时或出生后不久发现^[1]; 尤其是在新生儿中，发病率高达1.1% ~ 2.6%^[2]。临床上常将皮肤血管瘤分为四型^[3]，即草莓状血管瘤、鲜红斑痣、海绵状血管瘤及混合型血管瘤。婴儿皮下深部的血管瘤，多属于海绵状血管瘤及混合型血管瘤，位置较深，很少有不适症状，常因局部包块被发现，边界不清。临床上治疗方法^[1-3]多以手术切除或放射核素治疗为主，其效果均不十分理想。我院自2010年开始采用胶体磷-32酸铬+平阳霉素联合注射治疗，疗效确切。现将其方法及临床价值总结如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

我科于2010年1月至2013年12月期间收治的皮下深部血管瘤患儿41例，男11例，女30例，年龄2个月至3岁，平均11.2个月; 瘤体大小0.8 ~ 15.3 cm³，其中海绵状血管瘤46个，蔓状血管瘤12个，卡波西氏样血管内皮瘤4个; 头面颈部33例，躯干24例，四肢11例。治疗前行血常规及血管瘤彩超检查，根据病史、临床检查、超声确诊为皮下深部血管瘤。

1.2 仪器与试剂

彩色多普勒超声诊断仪(Acuson Sequoia 512)，磷-32酸铬胶体(由中国原子能所供应)，平阳霉素8 mg，2%利多卡因5 ml，地塞米松针剂5 mg等。

1.3 宣教 1.3.1 做好患儿家长的心理护理

血管瘤^[4]好发于头面部，在开始6个月中，增长非常迅速，可能出现破溃、感染、出血、畸形或经久不愈，小儿血管瘤早期积极治疗利大于弊。使患儿家属在充分理解情况后，知情且消除疑虑，并签署同位素³²P胶体治疗同意书。将患儿安置于合适体位:运用激励方法^[5]，给予患儿鼓励，改善其遵医行为，提高主动遵医率，同时给予低流量吸氧，消除其恐惧心理。

1.3.2 注射治疗及注意事项^[6]

① 严防感染，执行无菌操作技术。②从血管瘤瘤体边缘的正常皮肤进针，以避免直接穿刺瘤体而造成出血等现象。③提高疗效，给予患儿多点注射治疗，使多腔瘤体均匀受药; 延长药物在腔内滞留时间，注射后局部压迫阻断血流。

1.3.3 使药物均匀

分布整个瘤体内注射完毕，局部用无菌敷料轻揉血管瘤瘤体5 ~ 10 min，确保整个瘤体内药物均匀分布弥散。

1.3.4 注射治疗后注意事项

嘱患者家属回到家中要密切观察瘤体变化，可定期拍照对比，时刻保持瘤体表面皮肤清洁、干燥，避免局部摩擦、抓挠等，以免破损造成破溃感染。无特殊情况下，2 ~ 3个月后复诊，如有起疱、破溃，随时复诊。

1.4 治疗方法 1.4.1 患儿术前准备

向患儿父母详细交代治疗的过程、注意事项以及家庭护理等; 对于精神状态较好、年龄较大的患儿给予适当的镇静。每例患儿行彩超检查时，测量瘤体的大小、离皮下深度、是否有动-静脉畸形及与重要血管的关系。另患儿需行血常规、出疑血四项、胸片和心电图等检查，结果正常者方可接受治疗。药物剂量^[7] :注射胶体磷-32酸铬15 ~ 25 μCi/cm³，每次总剂量不超过500 μCi。

1.4.2 注射方法^[8]

常规消毒血管瘤周围皮肤，铺好治疗巾，在超声仪器引导下(Acuson Sequoia 512超声诊断仪)，15L8W宽频线阵探头，探头频率为7 ~ 14 MHz，由经验丰富的超声医生直接对瘤体进行全方位探查，指示出瘤体情况，护士按要求穿刺，对沿瘤体边缘进针，确定进针位置注射，观察药物进入瘤体分布情况。穿刺点多沿瘤体边缘一针一点式、一针多点或多针多点式均匀注射于瘤体内。注射完成后加压包扎，3个月后随诊疗效，未愈者再次治疗，2次治疗无效则终止。

1.5 统计分析

采用SPSS 19.00统计软件进行分析，计数资料采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 疗效判定

参照国内通用标准^[9] ①无效:注药2 ~ 3次，较治疗前血管瘤无变化; B超对照原病灶(低回声区)大小无明显缩小。②有效:血管瘤瘤体消失不明显，直径缩小少于1/2，但未完全消失，需继续治疗; B超对照原病灶(低回声区)缩小，或周边部分残存。③显效:血管瘤直径缩小1/2以上，无功能障碍; B超对照原病灶基本消失，未见低回声区。④治愈:血管瘤完全消退，肤色恢复正常，或局部遗留少许痕迹，无功能障碍; B超对照原病灶消失，未见低回声区。总有效率以治愈+显效+有效。本组病例均随访均5年。41例患儿均资料收集完整，如图 1所示。

2.2 胶体磷-32酸铬联合平阳霉素注射治疗皮下深部血管瘤的临床价值

患儿血管瘤体注射完后，再用手指在瘤体上轻轻抚摸，使药液分布均匀。对于瘤体较大，采取分点注射法。胶体磷-32酸铬联合平阳霉素注射后1 ~ 2 d局部苍白肿胀，3 ~ 5 d局部肿胀逐渐消退，瘤体萎缩变硬，注射部位周边开始有黑色素沉着，14 d后注射部位逐渐软化，血管瘤持续小腿萎缩。2个月后患儿返元复查，注射一次未愈者，间隔10周行下一疗程治疗。在62个皮下深部血管瘤体治疗中，血管瘤类型及患儿年龄是影响血管瘤治疗的独立因素。血管瘤类型中，海绵状血管瘤和蔓状血管瘤治疗效果最好，总有效率为100.0%;与卡波西氏样血管内皮瘤进行对比，χ²值为23.823，P值为0.008，疗效差异有统计学意义。在患儿年龄影响因素中，1岁内患儿治疗效果最好，总有效率为100.0%;与1岁以上的患儿对比χ²值为11.822，P值为0.019，疗效差异有统计学意义。结果见表 1。

41例患儿注射治疗1 ~ 3次不等，62个皮下深部血管瘤体平均每个瘤体注射1.58次，治疗时间平均为6个月; 随访5年。40例患儿61个瘤体治疗有效; 1例患儿为卡波西氏样血管内皮瘤治疗无效; 所有患者中无一例出现全身或局部严重并发症。其中海绵状血管瘤和蔓状血管瘤效果最好，总有效率为100%;卡波西氏样血管内皮瘤疗效此次，1例治疗无效，有效率为75%;总有效率为98.4%。结果见表 2。

2.3 并发症

治疗和随访过程中未出现患儿白细胞和血小板减少等骨髓抑制现象。治疗部位偶出现痒感，轻度充血和水肿等，疗程结束后少数患儿出现干性皮炎。具体情况为: 6例患儿注射治疗后出现局部肿胀、疼痛，未经进一步治疗数天后自行恢复。治疗后患儿出现色素脱失者11例，色素沉着者12例，治疗后留瘢痕者4例，头颅部位血管瘤脱发后又长出4例。

3 讨论

皮肤血管瘤^{[1-3, 10]}，其不同于血管畸形，婴儿血管瘤有典型的自然进程，分为快速增殖期、静止期及恢复期。有研究表明^[10]，近40%的婴幼儿需要进一步的干预治疗。婴儿血管瘤^[10]最初的几个星期到5个月是血管瘤增长的关键时期。因此，早期的干预治疗对海绵状血管瘤的预后至关重要。

皮下深部的血管瘤，多属于海绵状血管瘤及混合型血管瘤，位置较深，很少有不适症状，常因局部包块被发现，边界不清。临床上治疗方法^[1-3]多以手术切除或放射核素治疗为主，其效果均不十分理想。近几年，我院自2010年开始采用胶体磷-32酸铬+平阳霉素联合注射治疗，疗效确切。³²P胶体^[11]为纯β-粒子发射体，不发射γ射线，无须进行特殊防护; 在组织中平均射程约2 ~ 4 mm，而对邻近器官、组织无明显影响，特别适合局部照射。平阳霉素^[12-13]可对血管内皮细胞产生非特异性损伤，能迅速抑制血管内皮细胞的增生并促进血管瘤消退。³²P胶体联合平阳霉素局部注射治疗皮下深部血管瘤，有见效快、疗程短、治愈率高等优点。随访5年，41例患儿皮下深部血管瘤的治疗总有效率为98.4%。给予相应宣教也能提高治愈率。

目前较为理想的方法是以核素为主的综合治疗成为了^[14]，其中理由是³²P胶体性质稳定，不易随血液扩散，可以与多种稀释剂或药物制剂混合，便于在组织中集中照射，加之用量较小，因而被广泛的应用于深部血管瘤的治疗。笔者采用胶体磷-32酸铬联合平阳霉素治疗皮下深部血管瘤的方案。在41例患儿注射治疗1 ~ 3次不等，62个皮下深部血管瘤体平均每个瘤体注射1.58次，治疗时间平均为6个月; 随访5年。40例患儿61个瘤体治疗有效; 1例患儿为卡波西氏样血管内皮瘤治疗无效; 所有患者中无一例出现全身或局部严重并发症。其中海绵状血管瘤和蔓状血管瘤效果最好，总有效率为100%;卡波西氏样血管内皮瘤疗效此次，1例治疗无效; 整个治疗组血管瘤的总有效率为98.4%。在62个皮下深部血管瘤体治疗中，血管瘤类型及患儿年龄是影响血管瘤治疗的独立因素。血管瘤类型中，海绵状血管瘤和蔓状血管瘤治疗效果最好，总有效率为100.0%;与卡波西氏样血管内皮瘤进行对比，χ²值为23.823，P值为0.008，疗效差异有统计学意义。在患儿年龄影响因素中，1岁内患儿治疗效果最好，总有效率为100.0%;与1岁以上的患儿对比χ²值为11.822，P值为0.019，疗效差异有统计学意义。治疗和随访过程中未出现患儿白细胞和血小板减少等骨髓抑制现象。治疗部位偶出现痒感，轻度充血和水肿等，疗程结束后少数患儿出现干性皮炎; 进一步降低了不良反应的发生。