放射卫生监督是落实《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规的具体措施和内容, 也是职业卫生监督重要组成部分^[1]。近年来, 核与辐射技术在医疗行业中应用日益普及, 放射诊疗新设备、新技术不断更新, 开展放射诊疗工作的医疗机构和从业人员也不断增加, 接受放射诊疗的患者也越来越多。因此, 国家针对职业和放射卫生监督工作, 实施颁布了《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等一系列法律法规和规章, 同时, 为保护劳动者健康及权益, 国家又公布了《放射卫生防护标准》102项, 最大限度地保护放射工作人员和公众健康与安全。国家虽然发布了多部法律法规对放射诊疗工作进行了规范管理, 但在日常放射卫生监督管理中, 医疗服务机构在实施放射诊疗工作中仍存在法律法规意识不强、放射诊疗管理制度不健全、医疗机构未取得放射诊疗许可、诊疗设备性能检测不及时、职业健康检查超过期限、放射工作人员持证率不高、健康档案建立不规范、医学物理人员配备不到位等问题, 此问题的存在仍然是卫生计生重点监督检查的内容。

1 法律法规意识不强、放射诊疗工作重视不够

《放射诊疗管理规定》自2006年3月1日已实施多年, 在《放射诊疗管理规定》中明确规定, 医疗机构应当配备专(兼)职的管理人员^[2], 负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护, 并组织制定落实放射诊疗和放射管理制度等工作, 通过日常放射诊疗检查发现, 个别医疗服务机构负责人放射卫生法律法规意识淡漠, 放射诊疗管理制度的措施不健全, 在制度制订中引用过期作废的法律法规, 制度的制订没有针对性和操作性, 在医疗机构中主管负责人只注重放射诊疗设备的购置, 不注重放射诊疗设备的性能定期检测, 单纯追求经济利益, 不重视放射诊疗防护安全, 放射防护专(兼)职管理人员配备缺位、空位、不到位, 少数医疗机构放射防护专(兼)职管理人员法律观念和责任心不强, 在单位中"身兼数职"没有精力和时间对放射诊疗各项法律法规和制度进行解读, 单位内部管理程序不顺, 放射诊疗管理工作分散在多个科室, 工作程序衔接不紧密, 特别是二级以下医疗机构在放射诊疗管理中普遍存在"重许可、轻管理"的问题。解决此问题, ①提高医疗机构责任人的法律意识, 重点是对医疗机构主管领导(院长)、职能管理部门负责人和业务科室主任等放射卫生法律法规的宣传, 在日常监督检查过程中要做到宣传到位、交流到位、沟通到位, 针对存在问题较多的医疗服务机构及时进行"约谈"主管领导和责任人, 面对面讲政策, 面对面提问题, 面对面表决心, 纠正问题, 限期整改, ②加大培训力度, 根据放射诊疗工作特点, 对医疗服务机构采取分层次(如医院院长、职能科负责人、科室主任)、分区域(三级医院、二级医院、专科医院)、分阶段(法律法规、专业知识、规章制度)地对管理者、放射工作人员、物理人员进行培训, ③加大处罚力度, 督促医疗机构自查自纠, 边查边改, 卫生监督机构要根据上级工作安排有重点地进行专项监督检查, 发现问题及时纠正, 对违法行为较突出和严重的单位按程序实施行政处罚, 确保放射诊疗的安全。

2 放射诊疗许可持证率不高, 日常监管力度有待加强

目前, 我国约有47 500多家医疗服务机构开展放射诊疗工作, 放射工作人员近20万人, 每年约有3亿多人次接受放射诊断、核医学和放射治疗。2011年卫生部对11省269家医疗机构, 333台放射诊疗设备调查结果表明, 放射诊疗许可证持证率为62%, 大型医用设备配置持证率为81%, 放射工作人员证持证率为93%, 大型医用设备上岗持证率占77%^[3], 2013年我省放射诊疗许可证持证率为91%, 放射工作人员证持证率为94%。由此可见, 部分医疗服务机构未有效地落实放射诊疗等主体责任, 在基层医疗服务机构擅自配置大型医用设备、超范围开展放射诊疗工作、未对诊疗设备进行状态检测、医学物理人员配备不到位等问题十分突出。在经常性卫生监督工作中, 县(区)以下医疗机构, 由于主体负责人法律意识淡薄, 对放射工作人员、受检者放射防护意识普遍存在"盲区"现象, 个别放射工作人员不能按要求进行培训和健康检查、放射场所和设备性能不能及时进行辐射水平检测, 放射工作人员的健康档案、培训档案和剂量监测档案建立不全^[3], 基层医疗机构特别是乡镇卫生院尽管国家从经济上进行了补贴, 但是由于诸多原因对放射防护投入不足等问题普遍存在。此外, 自卫生监督体制改革后, 在个别地方放射卫生监督人员和技术力量逐步减弱, 放射专业人才的逐年流失, 不能保证对医疗机构放射诊疗防护工作的有效监督管理, 在基层少数卫生计生行政部门和卫生监督机构忽视放射诊疗许可工作, 由于许可程序不规范或许可率低直接影响到了患者和公众的健康和安全。因此, 提高放射诊疗持证率, 规范放射诊疗行为, 已成为放射卫生监督工作的要点工作。首先, 要建立健全放射卫生执法队伍, 通过评选首席监督员, 将懂法律、懂知识、懂业务的卫生监督员充实到放射卫生执法队伍, 并建立师资队伍和专家库。其次, 在日常工作中要执法监督到位, 对医疗服务机构开展放射诊疗情况实施监督检查每年不少于一次, 重点检查放射诊疗许可、设备增减注册、放射诊疗设备性能检测、放射工作人员持证、医学物理人员配备、健康监护档案等内容, 发现问题限期整改, 再次, 规范放射诊疗许可程序, 认真履行职责, 对医疗机构取得《放射诊疗许可证》后, 应当要求悬挂在明显位置, 接受监督检查, 严禁超范围开展诊疗, 对存在违法行为的医疗机构应加大行政处罚力度, 确保放射诊疗工作的安全。

3 放射卫生技术服务机构能力不足, 放射诊疗质量安全得不到保证

随着放射诊疗技术的不断发展, 医疗机构放射诊疗设备、工作场所、从业人员也在逐年增加, 接受放射诊疗的患者也日益增多, 与此同时, 也突显出放射卫生技术服务机构数量和能力不足等问题。①放射卫生技术服务机构数量过少, 医疗机构放射诊疗设备检测等待周期过长, 在一定程度上影响了放射诊疗的开展和和质量安全。据资料表明, 放射卫生技术服务机构在设置数量上南方发展较快, 特别是浙江省取得建设项目职业病危害评价(放射防护)资质共26家, 其中民营机构8家, 公立机构(疾病预防控制中心或医科院) 18家, 甲级资质1家, 乙级资质25家。而我省能开展放射诊疗设备性能检测的5家, 服务半径小、服务周期长, 远远不能满足本省放射诊疗工作的需要, 提高放射卫生技术服务能力建设已是放射诊疗工作的当务之急; ①放射卫生防护检测合格率低, 据2010-2011年卫生部调查统计数据显示, 在对全国161家医疗机构630台放射诊疗设备状态检测时, 总合格率为74.8% (包括放射诊疗设备157台、核医学设备28台、放射诊断设备445台); ②放射工作人员安全防护与质量控制制度不健全, 在全国放射卫生专项监督检查215家医疗机构中, 放射工作人员持证率为80.7%, 放疗剂量仪配备率为87.2%, 放疗计划系统(TPS)的配备率为75%, 模拟定位机配备率为90.5%^[3], 严重影响了临床放射诊断治疗质量和安全。由此可见, 长时间内解决放射诊疗中存在的现状仍是放射卫生监督面临的实际问题, 除卫生计生行政机关和监督机构加大监督检查和处罚力度外, 政府部门和医疗机构还要加大放射诊疗检测设备配置的资金投入, 提高放射防护技术服务机构的能力和服务范围, 以满足放射诊疗安全的需要。

4 放射诊疗防护安全意识不强, 个人防护用品使用率偏低

放射防护安全是做好放射诊疗工作的前提和保证。近年来, 介入放射治疗广泛应用于临床, 由于操作复杂、防护措施不到位, 医务人员受照射剂量较大等情况, 部分医疗服务机构未将医务人员纳入放射工作人员管理, 造成这部分人员缺乏自身防护意识, 不能正确进行防护、配备个人防护用品和剂量监测。特别是在基层医疗机构因防护意识和经济等原因, 配备个人和患者防护用品不全、品种单一, 少数医院虽然配备了个人防护用品, 但放射工作人员因为对射线的危害重视不够, 不经常使用防护用品的现象十分普遍, 2013年发布的《医用X射线诊断放射防护要求》中对不同类型的放射工作场所、工作人员、患者和受检者防护用品的配备种类做了规定, 从而避免了不实用的配备。2004年, 首例因长期从事放射工作患有放射性白内障损害的案件由某省法院审理, 获得了医疗机构的经济赔偿, 引起了卫生部和社会的高度重视。在2011年全国医用辐射监测网调查中结果显示, 职业健康检查率为60.1%, 职业健康档案建档率为96.1%, 个人剂量监测率为59.6%, 个人剂量监测建档率为96.2%, 培训率为82.9%, 配备专职医学物理人员83.5%^[3]。众所周知, 在《放射诊疗管理规定》明确规定, 医疗机构应当要求配备并使用个人防护用品, 对放射工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查, 定期进行专业及防护知识培训, 并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。为此, 作为卫生行政机关和监督机构要认真履行职责, 在日常工作中要有步骤、有重点地进行扎实有效地监督检查, 才能保证放射诊疗医疗质量以及放射工作人员、患者和公众的健康与安全。