全世界每年大概有300 000多病人接受盆腔放射治疗^[1]。尽管放射治疗技术在不断提高，不良反应仍然很常见。宫颈，子宫，直肠癌放疗后发生膀胱和直肠并发症的几率大概是5% ~ 15% ^[2]。放射治疗在根治老年局限期前列腺癌方面应用也很广泛，多个随机对照试验证实，提高放疗剂量对疾病无进展生存期提高的同时，也增加了肠道毒性的风险性^[3-4]。放射性肠炎为放射治疗所致的小肠、结肠和直肠的并发症。

1 组织病理学表现

放射性肠炎在病理学上可分为急性期、亚急性期、慢性期。①急性期损伤：由放射线直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍而导致的肠壁损伤，有丝分裂越活跃的细胞表现越明显。因放射线引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡被破坏，从而出现肠黏膜脱落，肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，微小溃疡互相融合形成肉眼可见的溃疡。在放射损伤的急性期（发生在射线暴露2周之内），一过性的粘膜萎缩和固有层血浆细胞及分叶核白细胞的渗出会发生^[5]。②亚急性期损伤:亚急性期损伤发生在放疗后2 ~ 12个月。此时肠黏膜已有不同程度的愈合。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀，并与基底膜分离和发生变性, 腔内可有血栓形成。③慢性期损伤:慢性期损伤发生在放疗一年以后。晚期反应比较合理的解释是由放疗导致闭塞性的血管内膜炎所致^[6]。由于放射线的间接作用，出现进行性闭塞的胶原蛋白沉积和纤维化。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供障碍。扩张的毛细血管管壁薄弱, 可造成肠道慢性出血。若血管炎进一步加重，则发生肠壁的坏死、溃疡，甚至肠壁穿孔。最常见的表现为肠道溃疡，严重者可发生腹腔内脓肿或者腹膜炎。若溃疡愈合修复则肠道瘢痕和纤维化形成从而引起肠腔狭窄和肠梗阻。也有患者出现内瘘或外瘘。

2 病因及发病机制

影响放射性肠道损伤的因素有很多，与照射剂量，分割方式和照射部位有关。随着照射剂量的增加，照射部位的增大，放射毒性也会增加。一项292名多中心队列研究结果显示接受高剂量照射的直肠体积和阿司匹林的应用的患者生活质量似乎更低。在多变量分析因素中, V70 > 25%与肠道症状有关，如:便失禁，直肠出血和肠道急症。调强放射治疗的应用可以提高前列腺的放疗剂量，降低直肠受照射剂量, 但不是独立相关因素。研究显示，阿司匹林的应用会降低生活质量的评分。阿司匹林不会引起特别严重的问题, 只是与肠道出血有关。随着剂量越来越高的外照射放疗，已有11%的患者放疗后2年会出现肠相关生存健康质量方面的中重度的困扰。肠相关生存健康质量与基础肠道功能，在所报道的患者的随访结果中与直肠的V70和阿司匹林的应用有关。最后研究结果证实了应用V70 > 25%评价治疗计划具有非常重要的意义^[7]。直肠接受60 Gy的照射体积经常与直肠的2级损伤或直肠出血相联系。但是大多数晚期损伤的模型都来源于早期前列腺癌三维适形放疗的剂量提升的研究。随着调强放疗和质子放疗的出现，低和中等剂量内在分布的不同，有些模型或许该改变^[8]。另一方面, 放疗患者同步应用化疗药物可能提高急性肠损伤的发生几率，而化疗药是否与慢性放射性肠损伤有关还需进一步研究。法国法语联盟癌症研究中心一项临床试验包括733名患者, 随机分为两组，比较术前放疗和同步放化疗。化疗药物为氟尿嘧啶和亚叶酸钙。肠道急性毒性发生率从单纯放疗的2.2%提高到同步放化疗的13.5%^[9]。Hua-Chun Luo^[10]等对67个中晚期前列腺癌进行调强放射治疗合并内分泌阻断治疗的患者进行了随访，发现大多数患者出现了急性放射性直肠炎，毒性反应1级。而治疗前的肿瘤体积是影响急性放射性直肠炎严重程度的唯一的预后因素。

3 临床表现与诊断

直肠急性损伤发生在放疗中或放疗后，常在放疗开始后3~4周达到高峰，然后逐渐消退。典型的表现有软便和腹泻，伴有腹痛，肠痉挛和大便次数增多。偶尔浅表的溃疡会引起出血，严重者需要内镜灼烧止血或者为了治疗贫血而输血。晚期损伤通常在放疗3~ 4年之内临床表现比较明显。包括狭窄，直肠顺应性及存储容量的减少及大小便次数增多。肛门肌肉损伤可导致大便失禁或狭窄。这些疾病可能会严重影响患者生活质量^[11]。除直肠反应外，盆腔的疼痛不适、尿失禁也时有发生。症状的严重性经常导致患者生活方式受限，进而导致生活质量的严重下降^{[2, 12]}。多项研究表明大概有50%~60%患者有直肠出血，严重损害了他们的日常生活^[13-14]。根据患者的病史及临床表现不难诊断。影像学检查方法目前主要有X射线钡灌肠、肠镜、磁共振等。国内有学者探讨放射治疗妇科盆腔恶性肿瘤所致放射性肠炎的MRI特点。提出放射性肠炎以直肠发病多见，病变肠壁在T2WI和DWI上均表现为“同心圆”分层状高信号，T1WI呈等信号，增强后呈明显“同心圆”分层状环形强化^[15]; 这些MRI表现具有一定特征性，在诊断中有重要价值。放疗后内窥镜异常的患者，更倾向于诊断为放疗反应。但是一般不采用活检的方式，这样会导致慢性感染, 伤口不愈合和溃疡的形成。

4 预防和治疗

放射性肠炎预后取决于照射剂量、剂量率以及在放疗的具体部位。急性损伤临床症状大多是自限性的，通过简单直接的干预即可控制，但是有些损伤会持续并且发展为慢性损伤。晚期反应由于直肠功能的降低，大便次数增多很常见^[2]。直肠出血很常见，有时甚至需要输血。但是应用常规的局部治疗很难缓解症状。有人为了探讨恶性肿瘤患者腹部放疗中服用谷氨酰胺在放射性肠炎预防中的疗效，将42例符合纳入标准接受腹部放疗的患者随机分为实验组及对照组。结果证明放疗过程中应用谷氨酰胺可明显减少放射性肠炎发生率^[16]。国外一项前瞻性队列研究证明了高压氧依从性好，副作用小，在放射性膀胱炎和直肠炎方面有一定的作用, 75%患者症状得到减轻^[17]。氩离子凝固术（APC)和局部福尔马林的应用被认为是慢性放射性直肠损伤导致的直肠出血的比较有效的治疗方法。一项研究中，患者被随机分为两个组, APC组有94%患者、福尔马林组有100%患者随访到终点。通过111个月的观察，每组中只有一个病人需要进一步的治疗。APC治疗后直肠的顺应性和有感官知觉的体积有所减少，对除了直肠出血以外的其他症状并无影响。APC组和福尔马林组在直肠肛门的症状和功能及肛门括约肌的形态方面的影响都无明显差异。结论，两种方法在长期控制直肠出血方面不相上下，但是对于肛门直肠功能恢复方面无多大益处^[18]。亦有报道福尔马林局部治疗有可能导致第二肿瘤的发生^[19]。国内有人为了验证人脐带血干细胞在对大鼠放射性直肠炎作用进行实验，进而为临床放射性疾病的研究提供治疗的基础。方法是将人脐带血干细胞在体外培养，同时建立大鼠急性放射性肠炎的模型。然后脐带血干细胞经由大鼠尾静脉注入大鼠体内。然后观察肉眼和组织病理学的变化。结果:经过注射干细胞，大鼠预防组和治疗组的生存率比对照组都有明显的提高。组织病理学方面前者的肠道粘膜结构也更完整，发现更多的再生细胞和更多的增殖活动。人类脐带血干细胞对大鼠急性放射性肠炎有明确的治疗作用^[20]，但应用于临床还有一段很长的路要走。