疤痕妊娠是指既往有剖宫产史者再次妊娠时，受精卵着床于子宫切口疤痕处，属异位妊娠。随着孕囊的增大，容易出现不规则阴道出血，严重者可发生子宫破裂大出血，危及孕妇生命，故应早期诊断并及时终止妊娠。随着二胎政策的落实及剖宫产指征的放宽，剖宫产率明显增加, 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的发生率亦明显增加。本文通过对龙岩人民医院及龙岩市第二医院产科收治的13例剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，目的在于探讨联合应用子宫动脉内灌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞术及术后清宫术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

龙岩人民医院及龙岩市第二医院于2013年6月至2015年6月收治的13例疤痕妊娠患者; 剖宫产手术史≥1次(2例有2次剖宫产），本次妊娠与上次剖宫产手术间隔时间为11月-10年; 患者年龄23 ~42岁，平均32岁，平均孕次3.5次，产次1.5次。

1.2 诊断

本组病例停经时间为36 ~ 95 d; 3例有少量不规则阴道出血; 3例有下腹部隐痛。血β-HCG 236 ~36850 IU/L。均经超声检查显示子宫下段疤痕处见妊娠囊而确诊，其中4例超声可疑的患者经子宫MRI检查确诊。所有病例清宫术后病理:胎盘绒毛组织及蜕膜组织或伴坏死。

1.3 治疗

入院确诊后，在DSA下，常规采用Seldinger技术穿刺股动脉, 经股动脉置入C2导管，行双侧子宫动脉造影，每侧子宫动脉缓慢注入稀释后甲氨蝶呤（MTX)50 mg, 总量100 mg(100 mg MTX +200 ml生理盐水），后用（560 ~710 μm)明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉, 栓塞至子宫动脉血流明显变缓近停滞（明胶海绵颗粒总用量1.5~3瓶），术后24~48 h在B超引导下行清宫术。

2 结果

子宫动脉内灌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞术后24 ~48h在超声引导下行清宫术，13例患者术中均出血少（< 50 ml)。清宫术后第二天血β - HCG均显著下降，为35~2761 IU/L。刮出物送病理检查均为胎盘绒毛及蜕膜组织或伴坏死。术后均未发生MTX子宫动脉灌注后化疗反应及栓塞后并发症。术后每周查β-HCG—次（血β-HCG恢复至正常时间14 ~28 d, 平均20 d。）; 术后2周复查子宫彩超均提示正常; 月经恢复时间20~38 d。

3 讨论

近年来，随剖宫产手术的增加疤痕妊娠发病率明显升高，目前大多认为与子宫内膜手术损伤有关，术后子宫切口愈合不佳，如疤痕宽大，或术后感染疤痕部位形成微小裂隙，子宫内膜在小裂隙内生长，再次妊娠时受精卵在微小裂隙内着床, 疤痕部位内膜生长差，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可侵入此处的子宫肌层，不断生长，导致绒毛与子宫肌层粘连，严重者发生植入，甚至穿透子宫肌层^[1]。疤痕妊娠因孕囊附着于疤痕结缔组织, 该处孕囊大都无法正常妊娠至足月，当孕囊或胎盘剥离时，因疤痕处肌层菲薄，极难靠肌层收缩止血，严重者孕囊附着部位破裂大出血，为了挽救生命不得已切除子宫，一旦确诊疤痕妊娠需及时终止妊娠。Jurkovic等^[2]研究认为诊断症痕妊娠的金标准为超声检查，推荐目前临床上用于诊断疤痕妊娠的首选方法为经阴道超声检查。本组4例超声可疑的经子宫MRI确诊，余术前均经超声检查确诊, 术后病理支持诊断。

疤痕妊娠常用的治疗方法主要有药物保守治疗、清宫术、UAE、开腹或宫腹腔镜联合病灶切除、子宫切除术等^[3]。治疗目的是杀死胚胎，清除病灶，控制出血，尽量保全患者的生育功能。多数学者认为单纯刮宫术应视为禁忌^[4]，因疤痕妊娠孕囊种植于疤痕处，胎盘组织侵入肌层，致使该处肌层断裂，刮宫可能导致子宫破裂，如疤痕妊娠误作正常妊娠行人工流产术，极易大出血危及患者的生命。本组病例联合应用子宫动脉内灌注甲氨蝶呤+UAE的目的是:子宫动脉内灌注甲氨蝶呤促进妊娠滋养细胞的坏死; 子宫动脉栓塞是阻断子宫动脉的血供以控制子宫疤痕妊娠处血管损伤大量出血（因子宫疤痕处血流主要来自从骼内动脉的脏支发出的子宫动脉），子宫动脉阻断同时也可促进胚胎缺血缺氧坏死。栓塞术后24 ~ 48 h清宫可迅速排出妊娠组织，减少术后出血可能，β - HCG下降迅速。Ghezzi等^[5]于2002年首次报道，应用子宫动脉栓塞术治疗CSP取得了良好的疗效。至今国内亦很多同行报导:子宫动脉栓塞术（或联合MTX化疗或联合清宫术）用于治疗疤痕妊娠安全有效，出血少，保留患者的生育功能，可作为首选的治疗方法^[6-8]。本组病例UAE手术曝光时间5.43 ~ 17.03 a(平均13.53 a)、辐射总剂量433.20 ~ 1032.53 mGy (平均618.15 mGy), 远远低于致卵巢不可逆损伤的辐射剂量(4000 mGy)。本组病例联合应用甲氨蝶呤子宫动脉介人灌注+子宫动脉栓塞术+ B超引导下清宫术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠，术中出血均 < 50 ml, 所有患者均成功保留生育功能，对疤痕妊娠的治疗安全有效。

综上所述, UAE是一种有效的治疗疤痕妊娠的方法，UAE术中灌注MTX, 栓塞后24 ~48小时行清宫术, CSP患者清宫过程中均未发生的大出血，手术的出血及风险明显减少，成功率高, 康复快，临床效果极佳，值得广泛推广。