随着多层螺旋CT的快速发展，冠脉CTA已经成为有效地、无创性冠脉筛查手段之一^[1]。但是传统的回顾性心电门控触发扫描技术的相对高剂量, 成为限制其进一步发展的瓶颈^[2-3]。随着CT探测器技术的发展, 低剂量技术日益成熟，有效地降低了被检者的受照剂量^[4]。但是技术设备相对落后的老64排CT设备在基层医院仍广泛应用，关注这些设备的辐射剂量意义重大。本研究使用常规100 kV前瞻性心电触发门控扫描方式与80 kV前瞻性心电触发门控结合低对比剂浓度心脏冠脉CTA成像方式进行比较，探讨“双低”剂量扫描在普通64排CT使用的可行性。

1 材料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 入组标准

2014年5月-6月临床怀疑冠心病，要求行冠脉CTA者，体重指数≤25 kg/m², 在检查前签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

体重指数≥25kg/m², 严重肝肾功能不全，心率不齐，冠脉搭桥术后。

1.1.3 分组

随机将患者分为A、B两组，每组分别30例，性别、年龄随意搭配。A组使用100 kV, 350 mg I/ml, 流速4.0 ml/s, 50 ml对比剂；B组使用80 kV, 270 mg I/ml, 流速4.0 ml/s, 40 ml对比剂。

1.2 检查方法

冠脉CTA检查使用GE公司生产LightSpeed VCT升级版，心率在60~70次/min, 检查前训练屏气。扫描前舌下含硝酸甘油0.5 mg, 扩张冠脉，提高细小分支显示率。常规定位扫描和冠脉钙化积分扫描，使用对比剂自动跟踪技术，触发点置于升主动脉根部，阈值100 kV, 当达到设定阈值后，机器延迟5 s自动扫描。对比剂注射采用双筒高压注射器，流量4 ml/s，对比剂注射完成后以相同流率注射生理盐水50 ml。前瞻性心电门控, 心电脉冲窗宽设置在70% R-R间期。辐射剂量采用剂量长度乘积（DLP)，有效剂量（ED):DLP ×转换系数[成人为0.014 mSv/(mGy·cm)]。

1.2.1 影像后处理

采用GE ADW4.4工作站冠脉自动处理软件，对影像进行VR、MPR、MIP处理。

1.2.2 影像质量评价

① 定量评价:采用双盲法，由2位经验丰富，具有高级职称的医生对所有检查进行量化处理，分别测量前降支、旋支、右冠脉三大分支的近段、中段和远端CT值，测量兴趣区避开管壁和钙化斑块。以左冠开口处脂肪组织的CT值作为软组织，主动脉根部平均CT值作为主动脉测量值，其标准差作为影像噪声。分别计图像的对比度噪声率、信噪比，计算公式为CNR =(管腔CT值-脂肪组织CT值)/噪声、SNR =主动脉CT值/影像噪声。②定性评价:冠脉图像质量按照Likert^[5]评分发分为：1级:血管显示良好，边缘清晰，无断层。2级：存在轻度搏动伪影。3级:存在中度搏动伪影。4级:血管显示不清, 存在严重搏动伪影。

1.2.3 统计学分析

使用SPSS 17.0统计软件分析所有数据，配对样本t检验比较两组患者的受线量、图像质量、管腔CT值和对比度噪声率和信噪比的差异; 使用Kappa分析不同观察者对影像评价的一致性。

2 结果

所有组内患者均为一次性完成冠脉CTA检查，A组分级1级23例、2级7例; B组1级26例、2级4例；两组均无3级病例。A、B组患者在年龄、BMI、心率方面差异无统计学意义（P > 0.05, 见表 1)。

主动脉、前降支、旋支和右冠的平均CT值（表 2)主动脉、冠脉三大分支的近、中和远段两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

比较结果显示两组患者的SNR与CNR差异无统计学意义。

比较结果显示两组患者受照剂量差异有统计学意义（P < 0.05), B组受线量显著低于A组。两组患者平均碘摄人量:A组17.5 g; B组10.8 g。

本研究2名观测者的一致性比较好（Kappa = 0.79)所评价的冠脉分支两组间差异无统计学意义。(图 1-3), 所有影像质量良好，可满足诊断要求。

3 讨论

2006年美国FDA网站发表了美国心脏病委员会的一项声明：10 mSv的CT辐射剂量会使1/2000的患者发生恶性肿瘤^[6]。因此，在保证诊断质量前提下，减少患者受线量是每一位影像医师必须要考虑的事，特别是冠脉CTA检查。临床上比较常用的降低剂量的方法包括:迭代重建算法、大螺距扫描、前瞻性门控触发扫描、降低扫描kV值和mA值等。对于在临床占有率比较高的老64排CT，没有迭代算法，而冠脉CTA检查占有量非常大，降低这部分设备在冠脉检查中患者照剂线量的意义非常重大。有研究发现^[7]，CT检查的辐射剂量与kV的平方成正比，所有在临床实践中大多以降低扫描kV值来降低受照剂量。但是随着kV值的降低，影像信噪比下降。本研究采用低kV技术结合低浓度对比剂，有效地解决了低kV值影像噪声大的问题。在普通64排CT中一般的降低剂量的方法是降低扫描kV值，使用最多的是用100 kV替代120 kV扫描，配合前瞻性心电门控触发，较传统的回顾性心电门控触发扫描可降低患者受照剂量70%。若再降低kV值，因对比剂浓度相对大会产生比较明显的伪影。作者采用低浓度对比剂, 80 kV扫描管电压，有效地解决了射线伪影，同时患者碘摄人量也相应减少。在低于100 kV管电压时康普顿散射效应的权重值下降, 光电效应权重值升高，使低kV与低浓度对比剂组合得以在临床中应用，在冠脉CTA中虽然kV值降低，对比剂浓度下降，目标血管CT值并没有因碘浓度低而相应下降, 反而因kV值下降CT值略有增加。而碘离子摄入减少，对患者的肾功能损害则相应减轻。在对比剂的不良反应中, CIN (对比剂肾病）与对比剂的使用剂量存在相关性，约占医源性肾病的10%左右^[8]。CIN的发生可能是多种病理生理机制共同作用的结果，主要表现是肾髓质缺血、缺氧损伤或肾小管上皮细胞的直接毒性作用，而后者与对比剂的理化、免疫特性和对比剂粘滞度相关。化学结构相同时，其粘滞度与碘浓度成正比关系，降低碘浓度可以有效地预防CIN的发生。

在本组病例中，使用80 kV检查，配合使用低浓度对比剂，并没有出现血管管腔对比度下降, 反而因光电效应增加，血管腔CT值略有升高。影像的SNR与CNR变化无明显差异，由此可见, 80 kV与270 mg I的组合在冠脉CAT检查是可行的，在没有迭代处理技术的老一代64排CT当中值得推广。

本研究的局限性在于样本量偏少，需要大样本、多中心研究来验证结论; 部分病例缺乏与冠脉造影的比对，不排除存在一定的假阳性情况。

综上所述，老一代64排CT在冠脉CTA检查中使用80 kV与270 mg I对比剂组合，可以有效地降低患者的受线量、碘离子摄入量。在得到符合检查要求的影像资料同时，较大幅度降低了辐射剂量。“双低”剂量冠脉CTA在普通64排CT使用是可行的。