随着乳腺疾病筛查的广泛开展和影像设备的极速更新, 乳腺癌的检出率呈逐年递增趋势, 尤其是临床触诊阴性的隐匿性乳腺癌, 最重要的甚至唯一的影像学征象是微钙化。乳腺X射线摄影作为检出微钙化的主要手段, 对典型的良性及恶性微钙化的敏感性及特异性极高, 但对于中等可疑钙化的特异性较低^[1]。随着磁共振检查技术的革新, 乳腺MRI检查凭借其良好的软组织分辨率、多参数及多方位成像和DCE-MRI的优势, 不仅能清晰地显示病灶大小范围及与周边组织的关系。MIP三维重建能多方位地显示出肿瘤、血管及腋下、乳腺周围淋巴结肿大情况, 可显著提高隐匿性病灶的检出率。如果将乳腺X射线摄影与DCE- MRI联合应用评价, 诊断的准确性会明显提高。本文以美国放射学会乳腺影像报告和数据系统Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)^[2]为标准, 总结乳腺X射线摄影检出的BI-RADS4类微钙化的DCE-MRI表现特点, 探讨DCE-MRI对微钙化定性诊断的价值。

1 材料与方法 1.1 研究对象

搜集2013年11月至2015年8月期间于山东省肿瘤医院同时行数字化乳腺X射线摄影和DCE-MRI检查的女性患者56例, 均由乳腺X射线摄影发现微钙化且分类为BI-RADS 4类。年龄26 ~72岁(中位年龄48岁), 所有病例均经真空辅助穿刺活检或导丝定位引导下手术切取活检, 标本经乳腺X射线摄影证实钙化完整切取, 并取得病理诊断。

1.2 DCE-MRI检查

所有患者双乳DCE-MRI扫描于活检前完成。采用Philips 3.0T超导型磁共振扫描仪, 患者俯卧位, 双乳自然悬垂于特制的乳腺16通道相控阵表面线圈的双孔内。首先行定位像扫描, 平扫行快速自旋回波(TSE) T1WI序列及反转恢复脂肪抑制(SPAIR) T2WI序列。平扫后动态增强, 应用三维快速梯度回波序列双侧乳腺容积成像(VIBRANT)技术, 速度为2 ml/s, 剂量为0.2 mmol/kg, 通过高压注射器经前臂静脉团注对比剂Gd-DTPA。对比剂注射完成后, 用生理盐水20 ml冲洗, 连续采集8个时相。TR 6.1 ms, TE 2.9 ms, TI 12.0 ms, 层厚4 mm。NEX 1, FOV 34 cm × 34 cm, 矩阵340 × 266, 层面内分辨率为1.2 mm × 1.2 mm, 采集时间100~106 s。

1.3 乳腺X射线摄影

使用Siemens MAMMOMAT Inspiration全数字化乳腺X射线摄影机, 常规行乳腺头尾位(CC)、内外侧斜位(MLO)摄片, 必要时对病变进行点压放大摄影。图像均传输至PACS乳腺影像诊断工作站上。

以美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)为标准, 由两名高年资副主任医师共同对病变的X射线表现特点和MRI表现特点进行分析和评估, 意见不一致时共同讨论决定。X射线表现特点包括钙化的形态和分布, MRI特点包括病变的形态分布学表现、强化方式和时间-信号强度曲线类型, 评估微钙化病变的X射线和MRI表现特点及BI-RADS分类。

1.4 统计学分析

以病理结果为金标准, 原位癌、微浸润和浸润性乳腺癌计为恶性, 非典型增生以及异性细胞病变计作为高危病灶。纤维腺瘤、腺病及囊肿等计为良性。并与相应的影像学表现进行对照, 应用SPSS 17.0软件, 采用卡方检验和非参数检验进行统计学分析。比较微钙化DCE-MRI强化方式及乳腺X射线摄影BI-RADS分类有无统计学差异。

2 结果

56例由乳腺X射线摄影检出的BI-RADS 4类微钙化, 经病理证实, 恶性病变40例, 包括非特殊型浸润性癌14例, 导管原位癌9例, 原位癌微浸润11例, 浸润性微乳头状癌3例, 混合型粘液腺癌2例, 浸润性小叶癌1例; 高危病灶5例, 包括不典型增生4例, 异性细胞1例; 良性病变11例, 包括纤维腺瘤3例, 腺病3例, 导管内乳头状瘤2例, 脂质囊肿2例, 导管上皮普通增生2例。

在乳腺X射线摄影BI-RADS 4类的56例微钙化中, 经病理证实, 钙化BI-RADS 4A类16例, 恶性6例, 良性10例; 乳腺X射线摄影钙化形态以粗糙不均质和模糊不定形为主, 钙化以成簇分布和区域性分布、线样或叶段样分布为主。钙化BI-RADS 4B类19例, 恶性15例, 良性4例; 乳腺X射线摄影钙化形态以细小多形性和模糊不定形为主, 钙化以成簇分布和区域性分布为主。钙化BI-RADS 4C类21例, 恶性19例, 良性2例; 乳腺X射线摄影钙化形态以细小多形性和模糊不定性为主, 钙化以区域性分布和线样、叶段样分布为主。

BI-RADS 4A类微钙化中, MRI多表现为点状强化(6/16)和无强化(10/16);BI-RADS 4B类微钙化中, MRI多表现为肿块样强化(7/19)和非肿块样强化(12/19);BI-RADS 4C类微钙化中, MRI表现为肿块样强化(11/21)和非肿块样强化(10/21);各组数据经卡方检验和非参数检验分析, 各组P值均小于0.05, 即微钙化DCE-MRI强化方式及乳腺X射线摄影BI -RADS分类差异有统计学意义。

乳腺X射线摄影钙化形态为粗糙不均质和模糊不定形钙化, 钙化分布多为成簇分布和区域性分布, DCE-MRI对应于无强化表现; 乳腺X射线摄影钙化形态多为模糊不定性钙化, 钙化分布多为成簇和区域性分布, DCE-MR对应于点状强化; 乳腺X射线摄影钙化形态为模糊不定形和细小多形性钙化, 成簇分布簇和区域性分布, DCE-MRI对应于肿块样强化; 乳腺X线摄影钙化形态多为细小多形性和细线、分支状钙化, 分布多为成簇分布、区域性分布和线样、段样分布, DCE-MRI对应于非肿块样强化。

3 讨论

微钙化在乳腺癌的早期诊断中占据极其重要的地位, 约有4%~10%的病例中, 微钙化是诊断乳腺癌的唯一征象, 而临床"隐性"乳腺癌中, 至少50%~60%是凭单纯微钙化诊断出来的^[1]。乳腺X射线摄影作为诊断乳腺疾病的主要手段, 对钙化的敏感性极高, 但对于中等可疑恶性钙化诊断的特异性却较低, 从形态和分布很难断定其良恶性, 确诊仍需要穿刺活检, 而半数以上中等可疑恶性微钙化活检实为良性, 导致许多患者接受不必要的创伤。

中等可疑恶性的钙化从形态上多指不定性或模糊的钙化、粗糙不均密度钙化以及细小多形性钙化, 分布特点多以成簇分布和区域性分布为主, 少数呈线样分布或段样分布^[2]。尽管BI-RADS规范了乳腺影像术语词典和报告系统以及随访和结果检测标准, 但如何对微钙化进行BI-RADS分类和如何制定具体的临床治疗方案并未提供指导性的建议。Uematsu等^[3]认为综合形态学和分布特点可以确定钙化的BI-RADS分类以提高标准化程度。对于BI-RADS 4类微钙化, 结合MRI表现特点对病变进行评估能降低良性病变的活检率, 从而避免不必要的创伤。

微钙化的形态分布及大小数量等是乳腺良恶性病变的鉴别要点。Uematsu等^[3]指出, 从形态学上, 25%的模糊不定形钙化, 64%的多形性细小钙化; 92%的线样钙化经病理证实为恶性; 从分布特点上, 28%成簇分布钙化, 40%段性分布钙化, 67%线样分布经病理证实为恶性。本研究显示, 若微钙化以不定性或模糊的钙化、粗糙不均密度钙化为主, 区域性分布或成簇分布, 强化方式表现为无强化或仅有点状(片絮状或斑点状)延迟强化, TIC呈流入型曲线, 早期增强率为50% ~l00%, 则良性病变多见; 而微钙化以细小多形性或模糊不定性钙化为主, 呈线样段样或区域性分布, 表现为钙化灶区域早期出现明显强化, 强化方式多为肿块样强化和非肿块样强化(线样、段样或区域性), TIC呈平台或流出型曲线, 早期增强率多> 100%, 则恶性病变多见。

关于DCE-MRI对微钙化病变性质鉴别的价值一直存在争议, 考虑是因各研究的病例构成、乳腺线圈、扫描序列及参数和图像评价标准不同所造成的。本研究采用乳腺16通道专用表面线圈和推荐的最优化乳腺MRI扫描技术和公认的BI-RADS标准来评价图像, 联合形态学表现和血流动力学表现特征对微钙化的诊断效能有较大的提高, 本研究中DCE-MRI对BI-RAD 4类微钙化诊断的敏感性为92.77%, 特异性为91.67%, 考虑统计学分析时将高危病灶归类为良性也是重要原因。其敏感性和特异性和近年来文献报导^[4-7]基本一致。因为大多数良性病变中无或仅有很少的新生血管, 增强扫描不出现异常强化, 或仅出现轻微点片状强化。因而诊断特异性较高。

微钙化的定性诊断和临床处理需要通过乳腺X射线摄影引导下导丝定位手术切除活检或者真空吸引辅助旋切活检。真空吸引辅助活检一次操作可以获得多处相邻的粗针活检标本, 获取的标本量大, 病理的准确性高, 不但能很大程度上解决核心针穿刺活检的病变低估等问题, 而且损伤较手术小, 负压吸引能减少穿刺引起的血肿, 较手术活检简便快速。乳腺X射线摄影引导下导丝定位手术切除活检手术成功率高, 能根据术中快速病理选择最合适的治疗方法, 但创伤大, 过程繁琐, 花费较高。因而如何选择合适的活检方法很大程度上取决于微钙化的影像学表现及BI-RADS分类。本研究结果显示, 微钙化MRI表现特点为无强化和点状强化, 多提示为良性病变, 若乳腺X射线摄影评估为BI-RADS 4A类, 可建议短期随访, 必要时再行真空辅助穿刺活检; 若微钙化MRI表现特点为肿块和非肿块强化, 且乳腺X射线摄影评估为BI-RADS 4B、4C类, 高度提示为恶性病变, 建议行乳腺X射线摄影引导下或MRI引导下金属导丝定位后病变切除术。

4 结论

DCE-MRI虽然不能直接发现钙化, 但其诊断特异性较高。不仅对微钙化的良、恶性诊断有较高的价值, 为是否有必要行穿刺活检提供依据, 而且对于微钙化病变范围的评估优于乳腺X射线摄影, 更好的指导临床治疗的选择。即对于DCE-MRI无明显恶性征象的单纯微钙化病变, 可以暂不活检, 建议短期随访。