上海是中国第一大城市, 中国的经济、金融中心, 距离秦山核电站的仅126 km, 其工业基础雄厚、能源型支柱产业发展迅速, 各类核和辐射设备、设施得到广泛应用, 涉及的行业有照明、工业控制、无损探伤、医疗、科研、物质改性和材料加工、辐照灭菌等。截止2011年, 共有核技术应用单位近1200家^[1], 这些核与辐射设备的应用都存在潜在照射的风险, 此外还存在贫铀武器危害、核恐怖袭击威胁等。

在核能及辐射技术应用过程中, 虽然采取了一系列安全防护措施, 但事故不能避免。核辐射事故同其它事故相比, 核放射物质无形、无味, 事故难预测、难控制、危害大, 核与辐射突发事件一旦发生, 往往危害人数多, 波及面广, 放射线在对机体造成有形损伤的同时, 还会对公众造成无形的心理和精神压力, 引起严重的社会心理恐慌和社会秩序混乱^[2-3]。

为应对突发的核和辐射事件, 上海市"核和辐射救治中心"于2005年开始兴建, 2008年10月, 国家卫生部正式批文将上海市肺科医院纳入国家核辐射医疗救治基地网络体系, 并作为上海市核辐射医疗救治基地, 负责对上海市及周边地区核和辐射事故的救治工作, 极大的提高了上海市应对核化事故等突发事件的救治能力, 该项目也填补了上海市核和辐射事故定点收治医院的空白。经过三轮历时十年的体系建设, 2015年1月上海市肺科医院核辐射救治队正式成为国家核应急医学救援分队。

1 核和辐射医学救治基地建设过程

上海市核和辐射医学救治基地的建设, 总体来说分为三个阶段三个方面两条主线:第一阶段建设时间为2005年至2007年, 侧重于基础建设; 第二阶段建设时间为2008年至2010年, 侧重仪器设备建设; 第三阶段为2011年至2013年, 侧重于人员能力建设。建设的两条主线为院内救治能力以及现场救援能力。

第一阶段, 基础建设:按照辐射损伤的临床救治流程^[4]进行基础设施的设计与建造, 通过三年建设, 建成室外洗消平台, 转运专用电梯, 地下二次洗消室、检测室, 专用手术室, 层流病房, 重症监护病房, 核辐射实验室等基础设施。通过第一阶段建设, 核辐射救治基地初具雏形。

第二阶段, 设备建设:包括人员洗消设备、监测设备、个人防护设备、基地固定设备、救治检验设备、常规急救物品等。同时, 此阶段也完成了基本的人员配备, 含放射防护、放射生物、核物理、公共卫生管理、临床检验、临床治疗等专业人才。并制定了基地核辐射医学应急救援预案、医学应急救援组织结构、人员分工及职责、院内救治应急响应分级标准和医疗划区规定、不同级别应急响应救治流程、人才培养计划等文件。此阶段建设完成后, 确定了"平战结合、协调发展的发展目标", 基地初步具备了核和辐射事件的院内救治能力, 并圆满完成上海市世博会保障工作。

第三阶段, 人员能力建设:侧重在院内救治的基础上, 通过相应的专业技术人员理论培训、实践技能培养, 加强救治基地的装备建设, 统筹应急救援力量, 优化核辐射事件现场应急医疗设备和检测仪器, 加快现场救援后勤保障工作建设, 构建有力、有序、有效的应急救援体制, 有效提升综合应急救援队伍实战能力和救援水平。此阶段购置了油电保障车, 后勤保障车, 洗消帐篷, 便携式高纯锗核素甄别仪, 携气式呼吸防护器等现场救援所需装备。并在2011年日本核事故期间, 承担日本回沪人员检测工作。

以上三个阶段的建设都是紧紧围绕这个目标:建成上海市乃至我国核辐射医学应急救治的骨干力量, 承担本市及周边地区突发核和辐射事件现场应急的任务, 通过平战结合、协调发展的道路, 成为国内一流的救治基地。

2 现状及建设成效

通过十年的建设, 上海市核和辐射医学救治基地基本可满足辖区内的突发事件应对, 也具备一定跨省市救治能力。以下主要从组织体系、预案制度、设备设施、培训演练、典型案例等方面进行现状及建设成效介绍与评价。

2.1 组织体系 2.1.1 医院成立核应急委员会

由院领导、相关职能部门负责人组成, 全面负责核事故应急准备与应急处置工作, 具体职责:负责对核和辐射事故医疗救治工作的统一组织指挥; 负责重、特大核和辐射事故医疗救治人员、物资、设备的调集; 制定和组织实施处置预案。下设院应急办, 是核和辐射事故应急处置综合管理和办事机构, 承担核应急委员会的日常工作, 具体负责核和辐射事故医疗救治工作的组织协调、资料汇总上报及善后工作的处理。

2.1.2 后勤保障组

由医院后勤保护人员组成, 共12人, 其主要职责:负责病员转运、场景设置、交通、通讯、物资供应、应急仪器设备、水电暖设施维修、治安保卫等后勤保障工作, 保证应急工作需要。

2.1.3 应急检测、剂量评估组

由核物理师、公共卫生医师、技师等组成, 共8人, 主要职责:具体负责核和辐射事故病人的现场样品采集和院内检验、检测与分析, 在最短时间内提交检验报告或检测分析数据, 快速评估受照剂量, 为及时、准确开展医疗救治提供依据。

2.1.4 院内医疗救治组

由相关内、外科医生、护士, 二次去污洗消专业人员等组成, 其主要职责:具体负责核和辐射事故伤员的院内医疗救治。

2.1.5 院前救治医疗队组

由生物样品采集, 检测, 去污洗消专业人员及内、外科医生、护士等组成, 其主要职责:具体负责核和辐射事故伤员的现场检测分类、去污洗消、医疗救治以及心理辅导等。

2.2 预案制度 2.2.1 预案

自基地建设以来, 随着人员、设备配置以及救治能力的提高, 不断组织专家修订完善预案, 目前实行的是第三版预案。其中, 根据伤员人数、洗消情况将应急响应分为八级, 不同级别进行不同的医疗划区及伤员安置(详见表 1)。

应急处置程序则包括预案启动、样品采集、现场快速检测、医疗救治、转送伤员、现场个体防护、处置结果报告等七个方面。

2.2.2 制度

为保证救治基地科学、规范和正常运行, 在基地层面上建立了《应急队伍管理办法》、《专项经费管理制度》、《医疗设备管理制度》以及《应急物资储备管理制度》等制度分别对人、财、物进行管理。

2.3 设施设备

2015年1月, 国家卫计委应急办下发《国家级核应急医学救援分队建设规范(征求意见稿) 》, 其中对核应急装备提出新的要求, 救治基地经过数年建设, 已经基本具备绝大部分设施及设备。

2.3.1 院前救治

院前救治偏重于救援设备, 个人防护方面配备30个以上的个人防护背囊; 救治设备方面配备了4台人员去污设备, 两顶洗消帐篷, 急救箱, 促排药等; 检测设备包括十余台各种用途的测量仪; 保障设备包括通信指挥车, 油电供给车, 后勤保障车等。

2.3.2 院内救治

院内救治偏重于救援设施, 基地拥有1300余平米的地下应急洗消室, 以及成套的污水收集系统以保证含有放射性物质的污水不流入普通下水管道中。按照救治流程, 依次设置转运专用电梯, 门框式污染检测仪, 生物样品采集处, 手脚污染测量仪, α、β表面污染检测仪, 局部洗消通道(男、女), 全身淋浴洗消处(男、女), 全身计数仪室, 专用手术室, 内污染观察室(2间), 层流病房(5间), 重症监护室(10张床位)等。

2.4 培训演练 2.4.1 培训

根据救援分工的不同, 将救援队分成不同的模块单元分别进行理论知识学习、分组训练、合组训练, 熟悉人员职责、救援程序与处置方法, 增强模块内外救援人员的技能和的协调配合能力。模块内容包括人员集合/物资搬运、现场设备展开、伤员分检分类、样品采集、去污洗消、应急医学救治、辐射剂量快速检测及伤员转运等科目。

2.4.2 演练

由于核和辐射事件的特殊性, 实战的机会极少, 故定期开展演练尤为重要。演练的模式为分项演练以及综合演练, 分项演练在分科目培训后立即进行, 综合演练每年举行一次。院前救治分练含紧急收拢、组织开进、辐射侦查、分队展开、现场分类、沾染洗消、早期抗放救治、现场救治、伤员后送等内容; 院内救治分练含紧急收拢、组织就位、分队展开、警戒划分、分类收治、二次洗消、手术实施、病房救治、转诊后送等内容。其中, 2010年的演练拍摄成示教片供培训使用。

2.5 典型案例

2011年日本地震核泄漏事件发生后, 基地接到上级部门指示, 承担由日返沪人员的健康检查和卫生宣教工作, 院核应急委员会立即召开专家讨论会, 针对此次日本地震后核泄漏事件的应对措施, 讨论并编写科学, 可行, 有效的技术方案。通过讨论编制了"对日本核泄漏事故相关人员实施健康检查具体工作和要求", 编写技术操作流程, 同时编制应对不同人数的院内检查流程技术及操作要求。同时, 宣布了应对核事故的组织纪律, 强调了保密措施的重要性, 提出了对此次事件不宣传, 对检测数据不外漏, 坚守自己的岗位三项基本原则, 并及时将此方案上报上级部门。后勤保障组检查应急储蓄物资, 补充和完备部分储备物资和应急设施, 场地设置, 调试各项检测设备。应急检测、计量评估组以及院内医疗救治组24小时待命, 并开设专门的门诊以及开通电话咨询对部分返沪人员做出初步的心理评估和心理疏导, 先后共为56名经日本返沪人员进行了表面污染检测, 结果全部正常。较为圆满地完成此项任务。

3 展望

随着国家《能源发展战略行动计划(2014-2020年) 》的颁布实施, 到2020年, 我国核电装机容量达到5800万千瓦, 在建容量达到3000万千瓦以上^[5]。做好处置核与辐射重大事故和恐怖袭击事件相关的医学救援能力储备尤为重要。上海市核和辐射医学救治基地经过十年建设, 累积了一定经验, 但仍在建设过程中仍存在一些问题, 为了确实提高上海市核与辐射医学救援能力, 适应时代要求, 在总结经验的同时, 也必须展望未来, 以下是对未来发展的设想。

3.1 财政持续投入, 能力与时俱进

依托连续三轮公共卫生三年行动计划经费支持, 上海市政府总共投入约1个亿用于基础设施建设、设备购置、人才培养等。基地的建设非一劳永逸, 需要与时俱进, 每一轮建设都有明确的目标, 建设完成后救治能力都完成质的飞跃。此外, 上级部门每年拨款350万作为专项补助经费, 但实际每年的专项经费仍不足以支撑基地的运行, 庞大的人员经费支出、大量进口专用设备的维修保养、基础设置的日常维护以及应急物资的更新估算每年需投入800万左右, 缺口为450万左右。因此要具备与时俱进的核与辐射医学救援能力, 就必须要有持续的财力投入。

3.2 坚持平战结合, 协调发展道路

基地的重症监护病房、层流病房、手术室等设施, 在平日均用于临床医疗, 收治普通患者, 但在预案中制定了"战时"疏散方案; 车辆、检测设备、实验仪器等用于开展放射工作人员健康体检, 放射工作场所防护检测、医用辐射设备卫生防护与质量控制检测等业务。此外, 救治队的队员也非专职但是必须固定。基础设施和装备设备等医疗资源的合理使用, 一方面可保证其始终处于有效的备用状态, 另一方面也提高经济效益, 减轻财政负担。

3.3 探索军地联动, 大力协同发展

随着国际局势的日趋严峻, 新式大规模核、化、生武器的军备竞赛在国际原子能机构核不扩散条约下悄然进行^[6]。与此同时, 社会各类矛盾的凸现, 也使我国人口密集型大城市面临恐怖袭击的风险。核化生医学救援是一项技术特殊的系统工程, 损伤救治难度大, 医学处置过程与平时常见伤病显著不同, 而基地目前仅具备核伤员二级救治(中度以下核伤员救治)条件, 尚不具备核伤员三级救治(重度、极重度以上核伤员救治)能力和条件, 院前应急医学救援能力也未经实战检验。军队医院定期参加军事行动卫勤演练, 有军事卫生勤务学、野战医学和三防救援的特殊优势。地方医院专业程度高, 专业装备器材充足。国内外成功经验均表明, 建立军民联合、多维覆盖、多单位合作的核化生医学救援体系, 是提高城市核化生医学救援能力与水平的很好途径。

3.4 建设信息系统, 辅助决策支持

核和辐射事件发生后, 应急决策尤为重要, 尤其在"大数据"时代。因此, 可充分利用信息化手段, 建立网络数据资料库系统, 综合分析核设施、射线装置、核应急救援力量、资源数量及地理分布为应急指挥决策提供技术支持。建立包括技术支持系统、辅助决策技术支持系统和医学应急资料检索系统为一体的, 具有综合分析和辅助决策功能的核事故医学应急决策支持系统是十分必要的^[7]。决策支持系统应具备根据不同情况下的应急预案开展应急响应, 提出最为合理的应急措施, 开展健康效应评价; 合理调配医学救援人员; 提出公众和应急人员的干预原则等功能。

3.5 重视科普宣传, 加强心理疏导

当核事故发生时, 人们表现出震惊、恐慌、不知所措等生理和心理反应, 甚至恐惧、无助、慌乱、逃避等行为。在日本福岛核事故中基地接受了大量主动要求检测的由日回沪人员, 以及国内公众的大量电话咨询等, 均表现出了公众对核事故的恐惧^[8]。其原因可归纳为:"无知性"恐慌, "羊群效应", "首因效应", "刻板印象"及各种效应叠加所体现的"恐惧文化"^[9]核和辐射救治基地作为专业机构, 应该从以下四方面开展工作:一是开设专科门诊以及开通电话咨询进行心理辅导和科普宣传; 二是进行实验室或现场检测, 以客观检测结果对心理恐慌人员进行心理疏导; 三是配合政府部门通过新闻媒体(电视, 报纸等), 开展公众宣传工作; 四是配合主管部门积极主动地掌握舆论, 使官方正规渠道的信息能够得以快速有效地发布和传播。

总之, 基地的建设不是一蹴而就的, 是一个循序渐进的过程, 在此过程中需要投入大量人力、物力、财力。财政投入是基础, 平战结合是方向, 军地联合是趋势, 信息系统则能锦上添花。