我国颁布的医用诊断X射线卫生防护标准中并提出"放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时, 应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则, 有明确的医疗目的, 严格控制受照剂量, 对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护"和"注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护, 避免非检查部位受线束的照射, 以减少眼睛、甲状腺、乳腺活性骨髓、卵巢等放射敏感器官的受照"的要求^[1]。但是在医用诊断X射线摄影检查中, 特别是在骨盆X射线摄影中, 对受检者性腺部位采取有效防护措施的单位并不多。导致这种现象产生的主要原因是在骨盆X线摄影中对邻近的性腺部位实施防护, 可以说不是简单的对性腺部位区域利用含铅的物质进行遮挡的事情, 而是要在所摄部位的影像中心利用含铅的物质进行屏蔽遮挡, 其所遮挡的部位影像就不能在X射线图像上得到显示^[2]。因此, 能否对受检者进行性腺部位采取防护措施, 要由影像科诊断医生和摄影技师依据受检者的疾病状况和临床医生的初诊结果和诊疗要求, 然后, 再确定是否采取防护措施。所得影像既要保证遮挡区域不影响诊断骨盆疾病的要求, 又要能保证受检者性腺部位免受X射线辐射的危害。本文就规范骨盆X射线摄影中对性腺部位防护区域的范围和适应征及屏蔽块的含铅当量等问题进行了探讨。

1 规范骨盆X射线摄影中对性腺的防护方法 1.1 防护性腺并使影像达到诊断要求

在骨盆X射线摄影中按要求需包括双侧髋关节、上缘包括两侧髂骨上棘、下缘包括两侧耻骨和坐骨及耻骨联合等^[3-4], 这样就使位于骨盆中间的内外生殖器官受到一定剂量的X射线辐射。而采取对性腺部位进行的防护技术, 就是要在内外生殖器官区域进行直接有效的屏蔽防护^[5]。其方法是, 为保证所得影像符合诊断要求, 除了要使双侧髋关节和双侧髂骨上棘及部分耻坐骨正常显示以外, 几种常用的测量基线区域范围内要保证没有铅屏蔽块的遮挡阴影, 如沈通氏线、髂颈线、帕氏方格等区域均应在X射线片上得到完整显示^[6-7], 见图 1。

1.2 屏蔽防护部位

女性患者防护范围为小盆腔区域, 主要防护部位为女性内生殖系统(如卵巢)。男性患者防护范围为小盆腔区域和外生殖器官(如精囊和睾丸)(见图 2和3)。

1.3 适宜应用的疾病范围

对临床诊断的股骨头无菌性坏死、扁平髋、小儿先天性髋关节脱位和股骨颈骨折、股骨上端的骨折等疾病的诊断, 因所遮挡的部位不影响以上疾病的诊断要求, 应采取性腺防护技术。

1.4 不适宜应用的疾病

对临床诊断的骨盆骨折和骶尾骨骨折、骶髂关节炎、耻骨联合分离症、输尿管下端及膀胱结石、肠腔内的各种异物及各种肿瘤转移患者的骨盆摄片等, 不适应采取性腺防护技术。因所遮挡的部位能影响以上疾病的诊断。

1.5 屏蔽材料

在骨盆X射线摄影中对性腺部位采取屏蔽防护技术, 所用的屏蔽块为主防护设备, 起到直接隔断X线对人体辐射的危害作用。因此, 所用屏蔽块的铅当量要不低于1 mmPb当量, 可以选用高于1 mmPb当量的铅皮或铅橡皮^[8]。

1.6 异形铅屏蔽块的设计制作

根据男女患者的髋关节生理结构状况^[9], 女性铅屏蔽块可设计制作成椭圆形或类圆形, 男性铅屏蔽块可设计成鸭梨形和圆形及椭圆形, 并用有机玻璃板或塑料板做成大小和形状与铅屏蔽块一致的尺寸, 分别黏贴在铅屏蔽块的两面。并可做成大、中、小等不同尺寸的铅屏蔽块待用。

1.7 铅屏蔽块使用中的有关注意事宜

为防止铅屏蔽块反复使用给患者带来的不卫生等弊端, 在使用前, 将铅屏蔽块装入一次性的塑料袋中, 一人一袋。再是, 为防止铅屏蔽块的移动, 可将铅屏蔽块用纸质胶布粘贴固定, 以保证所得图像的质量。

1.8 定位以选用合适的铅屏蔽块

在拍摄骨盆片之前, 对临床医生的要求和患者病情应做详细的了解, 以便确定能否适合采用防护技术, 确定适用的患者后, 首先要对患者的骨盆进行定位测量, 以便确定所用铅屏蔽块的大小尺寸。女性被检者选用的铅屏蔽块与小盆腔面积相等的尺寸为准。男性被检者选用大于外生殖器官周径1 cm的铅屏蔽块即可。

1.9 铅屏蔽块的置放

将铅屏蔽块的中纵线和人体中线保持一致(人体矢状线), 下缘放置在耻骨联合上方1 mm, 主要是遮挡男女患者内生殖系统。男性患者外生殖器官的遮挡, 将铅屏蔽块的中纵线和人体中线保持一致, 上端平两坐骨。并用纸质胶带粘贴固定在患者肢体或衣物上, 以防止铅屏蔽块的移动。

2 结果

我们采用直接屏蔽防护方法, 对35例拍摄骨盆的患者, 进行了性腺防护技术, 年龄在1~55岁, 其中男18例, 女17例。股骨颈和股骨上段骨折13例、先天性髋关节脱位7例、股骨头坏死5例、退行性髋关节炎3例、扁平髋1例、其余6例为正常X射线图像。以上35例采用直接屏蔽防护技术拍摄骨盆的患者, 所得骨盆X射线图像均符合诊断要求(见图 4)。

图 4显示为利用直接屏蔽防护方法拍摄的成年女性骨盆X射线片, 片中的高密度类圆形致密阴影即为铅屏蔽防护部位, 可见小盆腔处的女性内生殖系统部位有铅屏蔽块遮挡的阴影, 而几种常用的测量基线, 如沈通氏线、髂颈线、帕氏方格等区域均不受影响, 且所得影像符合诊断要求。

为了检测其防护效果, 我们进行了模拟测试。采用5 L塑料桶灌注满清水后, 平放在检查台上, 作为被检者体模。将1 mmPb当量(1 mm铅皮)的铅屏蔽防护块放置在塑料桶的中间位置, 然后, 再将每组3个热释光仪剂量测试元件分别放置在铅屏蔽防护块的上方和下方中心处。采用同一台X射线机, 以相同的X射线摄片曝光条件, 相同照射光野, 焦片距均为100 cm, 分别对三组热释光仪剂量测试元件进行曝光^[10-12]。然后, 将经X射线曝光照射后的热释光仪剂量计放入锡箔纸袋中, 并及时送至我市疾病预防控制中心放射防护检测室进行测试。

测试仪器为HDZKF-4701型热释光测读仪。热释光仪剂量计为为中国医学科学院放射医学研究所生产的LiF (Mg, Cu, P)剂量计。3组热释光仪剂量测试元件测试结果见表 1。

以上测量数据经统计学处理(求吸收剂量减少率平均值)后得知, 采用1 mmPb当量的屏蔽防护后, 其受检者内外生殖器处的体内X射线吸收剂量可以减少99%以上, 达到了预期的防护效果。

3 讨论

骨盆X射线摄影中性腺防护技术的问题, 是一项事关子孙后代身心健康的大事。鉴于目前状况, 应由国家有关部门召集国内辐射防护专家如中华医学会影像技术学会, 中华医学放射学会等有关专家学者制定出具体防护规范指导方法, 使此项检查更符合绿色环保要求。近年来国家出台了一系列X射线摄影防护要求^[13], 但是, 在患者所摄片部位中间进行辐射防护, 应该说不是一项简单的技术操作。又因没有具体操作规范方法, 给影像科技师开展此项工作带来诸多不便。特别是应要求诊断医生, 要接受带有铅屏蔽块防护后的X射线片。对患者性腺采取防护措施的意义, 要引起医务人员的高度重视。对患者性腺采取防护措施可以说是影像科技师理应该去做的。反之, 不采取防护措施可以说与情与法都是相悖的。特别是目前, 国人防护意识的提高, 对患者性腺采取防护措施, 就能杜绝一些不必要的医疗纠纷^[14]。在骨盆X射线摄片检查中, 如采用辐射防护技术, 会给医务人员增加一系列工作程序。因此, 我们建议应将此项工作列入为一项特殊X射线检查项目。当然包括适当增加收费标准, 这样不但有利于被检者, 也有利于项目的开展单位, 可以说与情与法都是相符的。自上世纪90年代以来, 我们就对髋关节X射线摄影中性腺防护技术进行了探讨^[14]。近年来, 因DR X射线摄影技术取代了传统屏片X射线摄影技术, 原有的X射线摄影防护装置已不能和DR设备相匹配。而采用直接屏蔽防护方法^[15], 不受X射线成像设备的制约, 且操作方法简便实用, 易在骨盆X射线摄影工作中加以推广应用。