核医学是采用核技术来诊断、治疗和研究疾病的一门新兴学科。截至2013年底山东省有39家医院设置了临床核医学科室, 分布在济南、青岛、潍坊等十三个地市; 使用的核素主要有:¹⁸F、^99mTc、¹³¹I等。配备的核医学设备为:PETCT (8家9台), 回旋加速器(7家7台), SPECT (32家34台)。

本文调查的某医院属省级肿瘤专科医院和肿瘤防治研究机构, 上世纪70年代始开展了临床核医学放射诊疗工作, 该院现有两台SPECT和两台PET-CT, 目前使用的放射性核素有¹⁸F、¹¹C、^99mTc、¹³¹I、⁸⁹Sr, 最大日操作量分别为1.11 × 10¹² Bq (300 mCi)、3.7 × 10¹¹ Bq (100 mCi)、1.48 × 10¹² Bq (400 mCi)、5.5 × 10¹¹ Bq (150 mCi)、1.48 × 10¹⁰ Bq (4 mCi)。其中¹⁸F、¹¹C为本院回旋加速器自产, 在PETCT工作场所用于诊断; ^99mTc由原子高科预约供货, 在SPECT工作场所使用; ¹³¹I、⁸⁹Sr分别由中核高通、中国同位素总公司预约供货, 用于甲癌治疗和癌症骨转移治疗。

该院核医学科使用核素的日等效最大操作量为1.22 × 10⁹Bq, 根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB 18871-2002)^[1]划分, 属于乙级非密封源工作场所。根据《临床核医学放射卫生防护标准》 (GBZ 120-2006)^[2], 该院PETCT工作场所日加权活度最高为1.48 × 10¹⁰ Bq属于Ⅱ类临床核医学工作场所; 而SPECT工作场所日加权活度最高为5.70 × 10¹¹ Bq属于Ⅰ类临床核医学工作场所, 由于¹³¹I的使用其日加权活度为5.50 × 10¹¹ Bq, 但使用频率很低每周平均患者数为1人, 操作方式简单(口服), 所以该场所可按照Ⅱ类临床核医学工作场所管理。

本文通过调取放射防护档案, 核查工作场所, 依据《放射诊疗管理规定》、《临床核医学放射卫生防护标准》、《临床核医学的患者防护与质量控制规范》^[3]等法律法规和标准, 找出该院放射防护管理的薄弱环节, 提出放射防护管理的整改意见。

1 监督检查方法 1.1 资料审阅

现场调取相关资料, 检查该核医学科放射诊疗项目的设置与批准情况、放射工作人员的配备情况、执行法律、法规、规章、标准和规范情况、放射诊疗规章制度和工作人员岗位责任制等制度的落实情况、健康监护制度和防护措施落实的情况、放射事件调查处理和报告等情况。

1.2 现场核查

现场核查放射防护设施、放射防护管理措施及个人防护用品的使用和配备情况。

1.3 汇总分析

根据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员健康管理办法》等法律法规, 依据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》、《临床核医学放射卫生防护标准》及《临床核医学的患者防护与质量控制规范》等相关标准, 对调查及核查情况汇总分析及讨论思考。

2 监督检查结果 2.1 放射防护管理 2.1.1 放射诊疗项目设置及人员配备

该院已取得《放射诊疗许可证》, 核医学科进行了诊疗科目登记; 《放射诊疗许可证》按期进行了校验, 许可项目根据设备和项目的变化进行了变更。

该院临床核医学配置了与其工作相适应的各种专业人员18人, 其中中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师6人; 病理学、医学影像学专业技术人员4人, 所有技术人员都具有大学本科以上学历, 放射工作人员的配备符合放射诊疗许可的要求, 并全部取得了《放射工作人员证》。

2.1.2 放射诊疗管理组织和制度

该院成立了放射防护管理领导小组和办事机构, 确定了成员构成, 规定其职责, 明确了分工, 医院的放射防护管理由设备科具体负责, 相关档案存放于设备科, 有专人负责保管; 制定了与核医学放射防护相关制度, 但是缺少有关工作人员职业健康查体方面的规章制度及受检者防护方面的制度。

2.1.3 放射工作人员职业健康管理

根据《放射工作人员职业健康管理办法》的要求, 该院按规定组织了放射工作人员进行放射防护知识培训、职业健康检查、个人剂量监测; 职业健康检查结果及个人剂量监测结果正常; 放射工作人员建立了个人剂量和健康档案的, 由设备科具体负责, 相关档案存放于设备科, 有专人负责保管。

2.1.4 质量保证制度和措施

该院设立了质量保证管理组织, 建立了质量保证管理制度; 配备专(兼)职的管理人员, 定期对工作场所进行放射防护检测, 对设备进行稳定性检测和状态检测; 该院配备了活度计、辐射测量仪、X、γ射线剂量仪、β、γ射线巡测仪、个人剂量报警仪等检测设备, 并定期对检测仪器进行检定和校准, 能够满足日常的工作场所放射防护检测、表面污染检测等。

2.2 核医学科防护设施及措施 2.2.1 核医学工作场所布局及分区管理

该核医学科位于院区东南角, 总建筑面积约为2000 m², 分两大部分, 一部分为核医学SPECT工作场所, 在影像中心楼的一层; 另一部分为PETCT工作场所, 在PETCT中心楼一层。其平面布局图见图 1和图 2。

该院将PETCT工作场所中的高活室、注射室、候诊室、扫描室、回旋加速器室和合成室, SPECT工作场所中的高活室、注射室、候诊室、扫描室和病房划为控制区, 在控制区入口处设置了电离辐射警示标识, 严格控制无关人员进入及滞留。将该放射工作场所中除了上述区域以外的一切区域划分为监督区, 监督区采取了相应的控制措施, 尽量减少非工作人员的停留时间, 避免受到可能产生的辐射危害。

该院核医学工作场所相对独立, 能够避免无关人员进入该场所。工作场所布局能适合工作流程的需求, 基本可以避免医护人员与受检者活动路线的交叉, 但用药前患者与用药后患者的通道不能分开; 用药后患者不能相互隔离。依据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》及国家《临床核医学放射卫生防护标准》4.8的要求, 该工作场所的布局不合理。

2.2.2 放射工作人员及患者的防护 2.2.2.1 防护设施及防护用品的配备

该院为工作人员、受检者及受检者陪护人员配备了个人防护用品, 注射室、候诊区、扫描室配备了相关的屏蔽防护设施等, 符合Ⅱ类临床核医学工作场所管理要求。

2.2.2.2 放射工作人员的防护

现场检查显示, 该核医学科很重视放射工作人员个人防护, 采取了一系列措施, 如操作放射性药物时采取适当防护措施, 使用前恰当屏蔽, 给药注射器适当屏蔽, 尽量缩短操作时间在衬有吸水纸的托盘内进行等; 工作人员在控制区穿戴防护用品, 在放射性工作场所不进食、饮水、吸烟, 工作人员离开时洗手, 进行表面污染监测, 如污染水平超标, 采取去污措施, 直至合格等。

2.2.2.3 诊疗者、陪护者及其公众的防护

经现场检查发现, 该核医学科对诊疗者、陪护者及其公众的防护不够重视, 注射或服药前后的患者通道不能分开; SPECT注射后患者和注射前患者以及陪护者只有一个候诊室, 中间只有铅屏风相隔; ¹³¹I、⁸⁹Sr治疗的患者病房位于工作人员区域, 但由于种种原因, 疏于对治疗患者的管理, 口服或静脉推注后直接离开进入公共区域, 违反了《临床核医学放射卫生防护标准》中接受¹³¹I治疗的患者, 应在其体内的活度降至低于400 MBq方可出院"的要求。

2.3 临床核医学工作场所三废处理 2.3.1 放射性固体废物处理

该PETCT、SPECT工作场所正常情况下产生的固体废物主要是塑料针管、棉棒和少量的一次性塑料薄膜手套等, 配备了6个10 mmPb、2个20 mmPb放射性废物箱, 容器上有放射性标志。但SPECT候诊室未配备放射性废物收集储存箱, 注射后患者使用的棉棒及患者呼吸系统的分泌物无法按规定收集, 存在放射性核素污染的发生的危险。医院固体废物的存放及回收不能满足《临床核医学放射卫生防护标准》6.6的要求。

2.3.2 放射性液体废物处理

现场检查核实, 各区域均设置了病人专用的卫生间, 工作人员区域设置了脚踏式洗手装置, 但整个场所均无设置地面清洗及去污装置, 在发生放射性药物泄露及患者呕吐等各种紧急情况时, 放射性污染无法及时有效的控制消除, 是放射性污染与扩散的隐患; 不符合《临床核医学放射卫生防护标准》对Ⅱ类核医学工作场所的室内表面及装备结构要求及通用的核医学工作场所的放射防护要求。该院在PETCT楼东侧地下建有放射性污水衰变池, 根据医院提供资料计算, 衰变池的结构及容量能满足工作需求。

2.3.3 放射性气体废物处理

各机房采用了机械排风措施, 但PETCT注射室、候诊室未设置机械排风设施, 采用自然通风, 由于¹⁸F的生产使用过程中会产生气体废弃物, 存在放射性气体污染的隐患; 高活区域的热室分装通风橱通风管道直径15 cm, 由东墙穿出, 延伸屋顶(为一层建筑), 高出屋顶约2 m, 邻近无其他建筑物; SPECT场所注射室通风橱通风管道直径15 cm, 由东墙穿出, 延伸屋顶(为一层建筑), 高出屋顶约2 m, 邻近无其他建筑物。检测结果显示:合成室通风橱风速测量值为1.3 m/s, SPECT注射室风速测量值为1.1 m/s, 符合《临床核医学放射卫生防护标准》 4.5的要求(不小于1 m/s)。

2.4 临床核医学工作场所放射防护检测结果

从工作场所放射防护监测结果来看, 该工作场所屏蔽设施外辐射水平基本在本底水平波动范围内, 最高不超过2.5 μSv/h, 符合《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》^[4]等标准的要求。

PETCT工作场所扫描室、PETCT候诊室、合成室等区域表面污染检测结果均在本底范围内。SPECT工作场所扫描室、候诊室、注射室等区域β表面污染检测结果在控制水平以下, 符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》表B11工作场所的放射性表面污染控制水平的要求, 但是候诊室地面及注射车台面有轻微污染, 分别为0.6 Bq/cm²和3.3 Bq/cm², 应及时采取去污措施。

PETCT场所和SPECT场所的通风橱和注射窗防护监测结果见表 1, 根据检测情况, 该工作场所的分装及注射的工作人员, 皆有可能受到较大剂量的辐射照射。

3 分析讨论 3.1 临床核医学工作场所的布局

该院是我省的专科肿瘤医院, 由于该院核医学工作场所基础建设早, 各机房是随着工作的逐步开展, 经近十次改、扩建而成, 布局情况非常复杂, 存在很多难以解决的问题。在现有条件下建议:①实现诊疗者预约制度, 尽量避免大量诊疗者及陪护者在工作场所同时出现; ② PETCT场所, 在接待室位置设置监控及与各工作室的对讲装置, 安排专人统一调控人员流动, 避免注射后患者与其他人员的接触; ③SPECT场所, 把现有的候诊室分隔出用药后诊疗者通道, 设置监控系统, 专人调控人员流动。

3.2 临床核医学工作场所防护设施的设置

从检查结果看, 临床核医学工作场所的三废处理不符合《放射诊疗管理规定》第三十条的要求, 建议:①PETCT的注射室、候诊室设置机械排风措施; ②SPECT候诊室配备放射性废物收集箱; ③在发生放射性药物泄露及患者呕吐等各种紧急情况时, 启动应急措施及时有效的控制消除污染。

3.3 诊疗者及其陪护者的防护

该院违反了《放射诊疗管理规定》第二十九条的规定。建议:(一)各级领导应提高认识, 加强对法律法规的学习, 充分认识到诊疗者防护的重要性; (二)建立完善诊疗者防护及质量控制制度, 并贯彻落实到位。

3.4 放射工作人员辐射剂量偏高的隐患

由于:①核医学诊疗技术本身的特点, 工作人员在分装和注射时, 必须近距离接触放射性核素, 有效的防护难以实现, 尤其是手部的防护; ②随着新设备的引进, 该科室的门诊量越来越大, 总的接触时间很长, 在工作人员有限的情况下, 难以有效的控制放射工作人员的照射剂量, 尤其手部剂量。建议:①工作人员尤其是重点防护人员要随着工作的开展而增加, 在无法增加人员的情况下, 应采取轮岗措施; ②在条件允许情况下, 分装和注射人员应佩戴指环式个人剂量计。

4 结论

该院放射防护管理体系比较完善, 放射工作人员的放射防护管理体系运行正常有效, 但是在放射性废物处理及诊疗者的防护方面违反了《放射诊疗管理规定》第二十九条、第三十条的规定, 医院管理者和放射工作人员应进一步增强意识, 了解核医学科放射防护管理的薄弱环节, 加强放射防护管理, 保护患者及公众的健康权益。

5 问题与思考

从全省监督检查情况来看, 核医学工作场所的布局不合理是一个共性问题, 形成原因比较复杂, 主要有:①许多项目未经预评直接施工, 或未经放射诊疗许可既开展核医学工作, 监督检查发现后, 才去补做预评或控评; ②大医院一般成立比较早, 基本上是改扩建项目, 整个布局合理设计本身就比较困难; ③由于种种原因, 放射卫生技术服务机构的预评或控评往往是针对场所的一部分去评价, 评价结论不够全面和客观。以上原因造成项目竣工验收时, 一切都已成定局, 再去全面调整非常困难或根本不可能, 只能通过管理措施去实现对工作人员、诊疗者和公众的防护。

对诊疗者的防护一直是我们放射防护工作的薄弱环节。原因主要有:①工作场所本身的布局不合理, 其它放射防护硬件设施不齐备; ②放射工作人员的自我保护意识很强, 但是对诊疗者的防护一直以来习惯性地很不重视; ③公众对放射诊疗辐射对健康的损害不够了解, 自我保护意识不强; ④医疗机构是一个为公众服务的机构, 基本上无法约束诊疗者及其陪护者。

下一步监督工作建议:①进一步加强有关法律法规的宣传工作, 提高医疗机构、放射工作人员和公众的法律意识; ②各级卫生监督机构应进一步加强对医疗机构的监督检查, 并加大处罚力度; ③强化放射卫生技术服务机构的依法执业意识, 规范服务行为, 提高服务机构业务水平, 确保技术报告的科学、真实、可靠; ④加强对各级放射卫生监督人员的放射卫生法律法规及相关专业知识的培训, 提高放射监督人员的执法能力。

志谢: 感谢陈大伟、曹建平等各位老师在论文撰写期间给予的悉心指导。