对于常规影像学方法不能明确诊断的肺部疾病，临床上经常采取CT引导定位下穿刺活检术进行病理诊断来确诊。由于CT导向肺穿刺活检需要经过定位、体表标志放置、活检针角度的调整、活检针针位的了解以及穿刺拔针后并发症的显示等诸多过程，反复多次扫描导致患者在短期内接受大量辐射，造成了较大辐射损伤。因此，CT引导定位下肺活检术的辐射剂量要引起重视。本文探讨低辐射剂量CT扫描引导定位下肺部穿刺的技术成功率及安全性。

1 资料与方法

选择本院2014年2月至2015年2月因发现肺部占位，临床需要行肺穿刺活检明确性质的患者56例，排除有严重心肺功能障碍、严重肺大泡、冠心病者，以及有明显出凝血时间异常者。其中男30例，女26例; 年龄30 ~ 78岁，选择行常规剂量CT定位扫描引导28例(男16例，女12例，年龄30 ~ 76岁，中位年龄51岁)，行低剂量CT定位扫描引导28例(男14例，女14例，年龄38 ~ 78岁，中位年龄55岁)。所有患者均知情同意并签了知情同意书。

采用SOMATOM sensation64层螺旋CT扫描，扫描参数:常规剂量组120 kV，120 mAs，层厚3 mm，螺距1.6;低剂量组120 kV，30 mAs，层厚3 mm，螺距2.0。扫描计划: ①定位像扫描:根据穿刺前CT资料评估，确定穿刺方位(仰卧位、俯卧位及斜卧位)，对病灶所在区域用自制栅条体表外标记定位，平静呼吸下进行定位像扫描; ②靶区预扫描: 3 mm层厚行CT扫描，确定穿刺点及路径，并在相应皮肤表面做好标记。③定位后扫描:栅条去掉，局部麻醉后留置麻醉针头再次进行扫描，评估进针点及穿刺角度; ④调整扫描:穿刺后调整穿刺针时进行扫描; ⑤终扫描:穿刺取活检结束后，拔出穿刺针再进行扫描，确定有无出血、气胸等穿刺并发症。

采用自动活检枪和18G切割式穿刺活检针穿刺，CT扫描定位后常规铺单消毒，在标记处2%利多卡因局部浸润麻醉后进针，进针至胸壁后嘱患者屏住呼吸快速进针到预定深度，再重新CT扫描观察针尖的位置，确定针尖在病灶内，扣动扳机，活检枪快速进针切割病变取出病理组织，完成活检后再嘱患者屏住呼吸，快速拔出穿刺针。将适量病理组织于10%福尔马林溶液中保存送病理检查。

2 结果 2.1 图像质量

低剂量CT引导组，对于病灶的边缘(短毛刺、浅分叶等)、病灶内部密度差异(小的钙化、坏死)等情况的显示不及常规剂量引导组，如图 1所示。但对于需要注意的重要结构如大的支气管、血管及病灶内大片状坏死区，两组均可以明确显示。两种引导方法均能满足穿刺路径规划方面的需要。

2.2 技术成功率

常规剂量引导组28例，穿刺成功并获得病理结果者27例(其中肺癌15例，炎性假瘤5例，肺结核4例，其他3例)，另有1例肺部小结节患者，因穿刺过程中大量气胸，患者严重不适而终止操作进行引流处理，于一周后又进行了一次穿刺并获得成功，技术上定义为失败。常规剂量引导组穿刺成功率为96.43%。低剂量引导组28例，穿刺成功并获得病理结果者26例(其中肺癌17例，炎性假瘤5例，肺结核2例，其他2例)，另有2例未取到病理组织(坏死组织1例，肌肉组织1例)，技术成功率92.86%。两组在穿刺成功率方面无明显差异(χ² = 0.35，P = 0.56)。

2.3 穿刺并发症

常规剂量引导组，穿刺过程中及术后一周内发生气胸7例(25.00%); 肺内局部出血、咳血发生5例(17.86%)。低剂量引导组，穿刺过程中及术后一周内发生气胸5例(17.86%); 肺内局部出血、咳血发生6例(21.43%)。两组在气胸、出血方面的发生率均无显著性差异(χ² = 0.42、0.11，P = 0.52、0.74)。两组患者中无发生穿刺相关死亡病例，发生并发症患者经过对症处理，短期内均获得缓解。

2.4 扫描剂量

两组患者辐射剂量比较见表 1，低剂量组CTDI_vol和DLP显著低于常规剂量组，差异有统计学意义(t =-54.78、-69.58，P＜0.01、＜0.01)，低剂量组CTDI_vol值约为常规剂量的1/3。

3 讨论 3.1 低剂量CT引导肺部肿瘤穿刺活检术的价值

对于可疑肺部肿瘤的患者，必须在治疗之前获得组织病理学的明确诊断。目前，对于肺部恶性肿瘤的各种治疗方法，在疾病治疗的同时，对人体损伤也十分明显。因此，在没有获得明确病理诊断的情况下，原则上不能施实针对肿瘤的治疗如化疗、放疗等。现在常用的组织病理学检查包括纤维支气管镜、影像引导下穿刺活检术等。纤支镜仅适用于靠近大的支气管分支的病灶，而各种影像引导方法中，磁共振、超声虽然无辐射的危险，但由于自身的特点，多数情况下不适合作为肺部穿刺的引导技术，因此肺部病变的穿刺一般要经过CT引导才能完成。然而，由于在穿刺过程中，需要对穿刺部位行反复多次CT扫描，大量的射线无疑会给受检者，尤其是相邻的射线敏感器官如乳腺、甲状腺等，带来极大的辐射危害，对于年青人尤其如此。因此，研究在不影响穿刺准确度的前提下如何尽量减小受检者的辐射剂量，具有重要的临床意义。

CT辐射剂量的大小主要取决于管电流和扫描的时间及范围^[1]，本研究主要通过降低管电流(降至30 mAs)来减小辐射剂量。同时螺距由正常的1.6 mm/r增加至2.0 mm/r，根据病灶大小确定扫描层厚(3 ~ 10 mm)和扫描范围(2 ~ 10 cm)。研究两组数据显示，相对于常规剂量组，低剂量组的辐射剂量仅为1/3，而穿刺活检病理检查诊断准确率并没有显著差异。其他相关指标如扫描范围、活检阳性率及并发症发生率等，进行统计学分析，显示差异均无统计学意义。低剂量CT扫描虽然对病灶细节方面的显示不及常规剂量CT，但病灶边缘、肋骨、大的血管支气管等均可清晰显示，对于穿刺路径的设计无明显影响。因此，低剂量CT引导虽达不到诊断所用的图像质量要求，但可以大幅度减少辐射剂量最大程度地保护患者，符合“合理使用低剂量原则”^[2]。

3.2 多层螺旋CT辐射剂量的评价

CT剂量指数CTDI是一个较新的物理概念，其内涵随着CT设备的更新不断演变，其大小主要受管电流(mAs)、管电压(kV)、扫描容积等因素影响^[3]。国际电工技术委员会(ICE)推荐使用容积CT剂量指数(CTDI_vol)来评价整个CT扫描容积中的平均剂量，其与螺旋CT扫描过程中使用的螺距密切相关。目前，多数CT扫描机上均自动计算这一参数，单位是mGy。剂量长度乘积(DLP)是多层螺旋CT沿Z轴的扫描距离与CTDI_vol的乘积，它可以更好地反映多层螺旋CT扫描的电离辐射风险^[4]，单位mGy·cm。以DLP为基础建立的X -CT医疗照射指导标准，在控制X-CT扫描剂量、推动医疗照射防护最优化方面已经发挥了巨大作用。

3.3 低剂量CT引导在肺部病变穿刺中的应用价值

低剂量CT引导肺穿刺活检虽然可以降低辐射剂量，但穿刺的难度也相应增大。首先，对肺内直径小于1.5 cm的结节，由于受呼吸运动影响较大，需要多次进针才能达到理想的活检位置，同时低剂量扫描又降低了图像分辨率，对穿刺者的操作技术提出了更高要求，特别是靠近下肺的结节，须采取缓慢渐进性的进针逐步调整靠近结节，避免大角度多次经胸膜调整进针，以降低气胸的发生率; 其次，对于邻近较大血管、心包的病灶，术前行CT增强扫描明确病灶与周围组织的关系，避免误伤大血管与心脏。对此两种情况，必要时可以采用低剂量多层螺旋CT后处理3D重建技术，进行立体定位，多方位观察活检针的位置，选择安全有效的进针途径，做到既能精确穿刺病灶，又能确保减小辐射剂量。

综上所述，在CT引导肺穿刺活检术中，CT扫描并不是为了影像诊断，而仅仅作为一种引导手段。因此，低剂量CT引导下肺穿刺活检在确保穿刺准确性和安全性的前提下，又可以明显降低受检者辐射剂量，符合“辐射实践正当化和防护最优化”原则，其可完全代替常规剂量的CT引导方法，值得临床上大力推广应用。