不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床综合征。UAP起病急骤，病情变化快，如治疗不及时，可发展为急性心肌梗死或猝死。若能及时诊断并采取有效的治疗措施，会大大降低心血管事件的发生率和死亡率。窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)是指在一次室性期前收缩之后窦性心律周期的短期波动，它是心脏对压力感受器反射和自主神经功能的反映。HRT减弱或消失常发生于严重的器质性心脏病患者，最早用于评价急性心肌梗死患者的预后^[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可以改善心肌供血，缓解UAP患者的临床症状，改善患者的预后。本文通过对110例UAP合并2型糖尿病患者研究，探讨PCI对UAP合并2型糖尿病患者HRT的影响。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2012年11月至2014年6月在本院心内科住院确诊UAP合并2型糖尿病患者110例，其中男性65例、女性45例，年龄46 ~ 78岁，平均(59.62 ± 10.57)岁。UAP的诊断参照中华医学会心血管病学分会2012年制定的诊断标准^[2]。2型糖尿病的诊断参照世界卫生组织1999年制定的诊断标准^[3]。入选标准: 12导心电图显示窦性心律; 24小时动态心电图分析结果室性早搏大于1次。排除标准:非冠状动脉病变所引起的心绞痛或心肌病; 12导心电图显示心房颤动、心房扑动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞者; 长期应用β、M受体阻滞剂者; 内分泌疾病、肝肾功能不全、结缔组织疾病、恶性肿瘤者; 心脏起搏器置入者。

所有患者分为两组:观察组(拟行PCI治疗) 57例，其中男性39例，女性18例，平均年龄(57.39 ± 11.81)岁，吸烟30例，合并高血压20例，合并高脂血症15例; 对照组(各种原因所致患者未能进行PCI治疗) 53例，其中男性36例，女性17例，平均年龄59.15 ± 10.36岁，吸烟29例，合并高血压19例，合并高脂血症17例。两组患者在男女比例、年龄、吸烟史、合并高血压及高脂血症方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

所有患者均给予UAP及糖尿病的常规药物治疗。观察组患者PCI术前予以硫酸氢氯吡格雷片[商品名波立维，赛诺菲(杭州)制药有限公司生产]300 mg，口服，术后每日口服氯吡格雷75 mg。

1.2 方法 1.2.1 窦性心律震荡的测定

采用Mortara Instrument Inc生产的型号为H3 +的12导动态心电图记录仪，对患者进行24小时的动态心电图记录。通过H-Scribe Holter分析系统进行分析。两组患者分别在治疗前及治疗后1月行12导联24小时动态心电图监测。固定2名有经验的心内科医师分析测量反映HRT的两项指标^[4-5]:窦性心率震荡初始值(turbulence onset，TO)和窦性心率震荡斜率(turbulence slope，TS)。

TO代表HRT最初的加速，由一次室性期前收缩后的前两个窦性RR间期之和与室性期前收缩前的最后两个窦性RR间期之和的差值再除以后者所得。用公式表示: TO(%) = (RRl + RR2)-(RR-l + RR- 2) /(RR-1 + RR-2) × 100%。RRl、RR2代表室性期前收缩后的前两个窦性心律RR间期值，RR-1、RR- 2代表室性期前收缩前的最后两个窦性心律RR间期值。当TO＜0时，表示室性期前收缩后的窦性心率加速，见于正常人; 当TO≥0时，则表示室性期前收缩后不存在窦性心率加速现象，见于病理状态。

TS为分析室性期前收缩后是否存在窦性心率减速现象的指标。首先测定室性期前收缩后的前20个窦性RR间期值，然后以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR间期计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS。当TS＞2.5ms / RR间期时，表示窦性心率存在减速现象，见于正常人。而TS＜2.5 ms /RR间期时，表示窦性心率不存在减速现象，见于病理状态。

1.2.2 经皮冠状动脉介入术

采用Seldinger法动脉插管技术行冠状动脉造影。应用SIEMENS数字减影血管造影系统，由两名心内科副主任医师按常规操作完成，并分析病变血管。应用计算机辅助CAG定量测量系统测定靶血管狭窄程度。如果病变血管狭窄≥ 75%，则行PCI治疗。PCI成功的标准:术后残余狭窄小于20%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级(TIMI) 3级血流^[6]。

1.2.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以x ± s表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治疗前后HRT的比较

治疗前观察组和对照组TO、TS比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组PCI术后1月时TO降低，TS增高(P＜0.05)。对照组药物治疗后1月时TO与TS无明显变化，与治疗前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗1月后，观察组TO明显降低，TS明显增高，与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

2.2 冠状动脉不同病变支数的HRT比较

观察组患者冠状动脉多支病变组TO增高，TS降低，与单支病变组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

3 讨论

目前经皮冠状动脉介入治疗已成为心肌血运重建的主要治疗手段，它可以有效改善冠心病患者的病情，降低心源性猝死的发生率，改善患者的远期预后^[7]。窦性心率震荡产生的机制目前尚未完全阐明，可能与压力感受器反射和迷走神经的调节有关，其中迷走神经调节起主要作用，它参与自主神经系统的抗心律失常保护作用。评价HRT的两项指标是TO和TS，TO是评价一次室性期前收缩后窦性心律的加速情况，TS是评价一次室性期前收缩后窦性心率的减速情况。当TO增高，TS降低时，提示自主神经系统功能严重受损。长期严重的器质性心脏病患者，心肌缺血缺氧、结构重塑，心肌细胞凋亡、纤维化，心腔扩大，心输出量降低，使植物神经感受器末梢受损，迷走神经抑制和交感神经激活使压力感受器反射迟钝，HRT减弱或消失。

本研究发现，不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者PCI术后1月TO降低，TS增高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而对照组药物治疗1月后TO和TS无明显变化(P＞0.05)。说明PCI术后成功再灌注可以明显改善患者的HRT，可能与术后患者冠状动脉有效开通，心肌血流灌注增加，自主神经功能明显改善有关。这与国内王仲朝的研究一致^[8]。

本研究也发现，观察组患者中冠状动脉多支病变组TO明显增高，TS明显降低，与单支病变组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明不稳定性心绞痛合并2型糖尿病患者HRT与心肌缺血程度相关，且随着冠状动脉病变支数的增加而变严重。因此HRT对评价UAP合并2型糖尿病患者的预后有一定意义，这与国外Arisha等的研究结果一致^[9]。由于2型糖尿病患者除了大血管的广泛动脉粥样硬化外，还存在特异性微血管病变，冠状动脉微循环障碍，进一步加重心肌缺血缺氧，同时高血糖直接损伤血管内皮细胞，使冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍，较不合并糖尿病的UAP患者病情更严重。PCI较药物治疗更能有效改善UAP合并2型糖尿病患者的HRT，其机制可能与PCI增加心肌有效血流灌注，改善心肌侧枝循环，使压力感受器的敏感性得到恢复有关。

综上所述，对于UAP合并2型糖尿病患者，有条件者应尽早行PCI治疗，从而改善患者的长期预后。