新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)又称为坏死性小肠结肠炎, 是新生儿期相当严重、常见的消化道急症, 有时致使患儿死亡。NEC常见于早产儿及低体重的新生儿, 也可见于足月新生儿。目前可应用腹部平片、超声、CT及MRI影像检查方法诊断NEC, 腹部平片仍是常用的诊断手段。现将我院18例NEC的X射线的征象进行总结, 进而来评价腹部平片在NEC诊疗过程中的价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年6月-2014年3月18例患儿资料, 男7例, 女11例; 早产儿5例, 足月儿13例; 早产儿最低孕周28周, 出生体重1500~2500 g者4例, ≥ 2500 g者14例。出生20 min~25 d内发病, 主要临床表现有纳差、精神反应差1例, 腹胀呕吐4例, 便血9例, 拒乳4例。临床治愈15例(其中三例外科手术治疗), 3例发生中毒性休克放弃治疗(1例院内死亡)。

1.2 方法

应用TOSHIBA X-RAY BEAM LIMITING DEVICE MODEL BLR-1000, 全部患儿均行腹部X射线摄影检查, 其中16例多次复查腹部平片, 复查时间在8~48h内。将平片结果依据腹部X射线量表^[1] (表 1)评分。

2 结果

18例NEC患儿的腹部平片X射线表现为(见图 1):肠管充气扩张且充气不均4例, 伴胃泡影增大6例, 肠管充气且形态显僵直, 肠壁增厚模糊3例, 肠壁积气6例, 门静脉积气2例, 肠穿孔气腹3例。根据腹部X射线量表分析, 10分者3例, 9分者2例, 8分者6例, 7分者3例, 6分者2例, 5分者1例, 4分者1例。

3 讨论

NEC是一种新生儿期严重的消化道急症, 可威胁到患儿生命。病因不明, 大致归纳为以下三个方面:①围生期呼吸窘迫或窒息引起缺氧, 造成胃肠道肠壁缺血及肠粘膜损伤; ②腹泻直接对肠粘膜造成的损伤; ③喂养饮食渗透压过高损伤肠粘膜、造成胃肠道出血。NEC的病理改变以大、小肠长缺血坏死为特点, 范围可以是局限性、阶段性的, 少数是广泛性存在; 病变最先侵犯的是回肠, 发病严重的可普遍侵及小肠、大肠及胃, 甚至造成肠壁全层坏死, 致肠壁内出现不同程度、不同范围的积气。

NEC多见于早产儿或具有高危因素的足月儿, 早发型可以在出生24~48 h发病, 一般情况是在生后2 ~14 d出现症状。临床表现为:①腹胀, 常为首发症状, 进行性加重并出现胃肠型; ②呕吐, 呕吐物带胆汁或呈咖啡样物; ③血便, 具有特征性, 一般发病两天内诊断排血便、粪便带血丝、果酱样便或黑粪; ④其他感染中毒症状, 如精神萎靡、反应差等。

腹部X射线平片是确诊NEC的重要手段, 临床上如果怀疑NEC应该立即进行腹部X射线摄影。NEC的主要X射线表现有:①肠内气体分布异常, 在病变的不同阶段有不同的影像变现。NEC初期胃肠道的正常充气模式消失, 表现为少数小肠肠袢积气扩张和小肠内充气不均匀; 随后逐渐发展成积气扩张的长肠袢, 再往后出现部分肠袢外形僵直、狭窄且变细。当病变累及结肠, 结肠区出现扩张、积气及气液平面, 如果病变波及胃则出现胃泡明显扩大及大的液平面。②肠壁积气征, 被认为是NEC典型阶段的X射线特征性表现^[2], 出现率高达75%~85%。肠壁积气的出现与动力性肠梗阻有时同步出现。肠壁积气多是位于小肠或结肠的粘膜下及浆膜下, 由于肠管走行方向的不同在X射线摄影时表现为多种形状。一般肠壁气肿最早出现"沸腾泡沫"征。"沸腾泡沫"征的出现即是早期肠腔内气体呈"筛孔状"穿透肠壁粘膜甚至肌层所致, 这也是肠管管壁广泛坏死的早期表现, 可以根据"沸腾泡沫"征判断肠管的坏死范围。"沸腾泡沫"征一般是在纵断面的肠壁上出现, 而在横断面的肠壁呈环状透亮影, 有时形成"牛眼"征, 即肠壁内气体、肠壁本身、肠腔内气体形成的同心圆形似牛眼。③门静脉充气征, 由肠壁内气体经肠系膜静脉循环进入门静脉的结果, 此征出现表明病情危重。腹部平片表现为肝区树枝状透亮影。④扩张肠袢固定征, 动态摄影(一般间隔8 h)观察显示扩张的肠管形状、位置不发生变化, 肠壁间隙增宽。⑤腹腔积液征, 表现为腹部膨隆, 腹腔密度增高, 肠管显示漂浮、分散, 肠间距离增宽, 如合并扩张肠袢固定征, 表明有麻痹性肠梗阻的发生, 病情危重的表现。⑥气腹, 表明出现了消化道穿孔, 是NEC的常见并发症, 表现为膈肌下方出现宽带装气体影, 气体较少时呈新月形, 一般位于右侧膈肌下方。

腹部平片诊断的结果直接影响对NEC的治疗方法及效果。在实际工作中, 需要密切关注腹部平片X射线征象改变, 可间隔8~12 h复查X射线片, 如果重症NEC, 则要间隔6h动态拍片观察, 利于掌握动态X射线征象的变化, 及时把握治疗的时机^[3]。众所周知, 新生儿肠道功能不健全, 经常出现肠道扩张等假阳性征象, 影像表现也不是判断NEC的唯一标准, 诊断上必须结合患儿的临床体征。根据临床与腹部X射线影像特征, 可以将NEC分为三期:一期只有腹胀、血便, 腹部X射线检查表现为肠充气不均, 没有肠壁积气; 二期确定有肠壁积气, 部分病例有肝门静脉积气; 三期出现腹水、麻痹性肠梗阻和消化道穿孔气腹形成^[4]。