冠状动脉造影(coronary angiography CAG)能直接显示冠状动脉狭窄的位置、程度和范围，目前仍是诊断冠心病的金标准，但属于有创性的，重复性差，费用高。本研究分别采用经胸超声心动图(TTE)、心电图(ECG)及多层螺旋CT冠状动脉造影(MSSCTCA)等无创检查观察冠心病患者，研究诊断依据是CAG检查结果，将上述无创检查与CAG结果进行对照，旨在评价这几种检查方法对冠心病的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年10月-2014年10月之间，在我院心内科住院拟诊为冠心病患者207例，男100例，女107例，年龄19 ~ 79岁，平均年龄55.9岁。所有患者都有不同程度的胸闷气促、钝痛不适或活动后心悸、呼吸困难加重的临床表现，冠心病组与对照组患者在年龄、性别、合并糖尿病与高血压无明显差异。

1.2 仪器与方法

207例疑诊或确诊冠心病患者拟行冠状动脉造影检查前一周内行TTE、ECG及MSSCTCA检查，以CAG结果为诊断依据，进行临床诊断试验，采用盲法评价上述无创检查诊断冠状动脉狭窄的准确性。采用Philips IE33、GE vivid7彩色超声诊断仪经行TTE检查，探头频率为2.5 MHz，患者取左侧卧位，暴露前胸部，探头置于胸骨左侧3 ~ 5肋间，采用胸骨旁左室长轴、胸骨旁左室短轴、左室双腔心、心尖部及剑下四腔心等切面，观察各心腔大小及大血管内径、207例疑诊或确诊冠心病患者拟行冠状动脉造影检查前一周内行TTE、ECG及MSSCTCA检查，以CAG结果为诊断依据，进行临床诊断试验，采用盲法评价上述无创检查诊断冠状动脉狭窄的准确性。采用Philips IE33、GE vivid7彩色超声诊断仪经行TTE检查，探头频率为2.5 MHz，患者取左侧卧位，暴露前胸部，探头置于胸骨左侧3 ~ 5肋间，采用胸骨旁左室长轴、胸骨旁左室短轴、左室双腔心、心尖部及剑下四腔心等切面，观察各心腔大小及大血管内径、

1.3 判断标准 1.3.1 TTE阳性标准^[3]

节段性室壁运动异常，即室壁运动减弱、运动消失和反向运动。

1.3.2 ECG阳性标准^[4]

静息状态心电图T波有直立变为倒置或S-T段下移或抬高，肢体导联≥0.05 mV，胸导联≥0.10 mV，或胸痛时可出现严重的心律失常。

1.3.3 MSSCTCA阳性标准

本研究以至少一支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%的管腔狭窄认为是冠状动脉明显狭窄。

1.3.4 CAG阳性标准

采用Judkin法，多体位投影，至少一支冠状动脉管径狭窄≥50%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以x ± s表示，计数资料用χ²检验。P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

CAG检出165例阳性患者(即冠心病组)，42例阴性患者(即非冠心病组)，后者为对照组。所有患者的TTE、ECG、MSSCTCA检查结果的敏感性和特异性分别为79.39%、59.39%、87.89%和80.95%、59.52%、90.48%，各组间比较差异见表 1，具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

目前冠心病(coronary heart disease，CHD)是我国成年人心脏致死的主要病因，其发病率及致死率呈逐年增高及年轻化的趋势^[5]，因而早期发现、早期诊断冠心病具有重要意义。

目前CAG是诊断冠心病、判断冠状动脉狭窄程度的最可靠的方法，其结果可靠，准确率极高，是一种结合了检查及治疗与一身的诊治方法。有文献报道，在一组进行冠状动脉造影的病例中，有28%的患者进行了介入治疗，而冠状动脉正常及不适于介入治疗的患者占72 %^[6]。但该方法为创伤性检查，损伤血管，具有发生潜在严重并发症，价格昂贵且复杂，无明显临床症状的患者常难以接受这种有创的检查，临床医生通常首选无创检查方法诊断冠心病。

ECG对心肌缺血部位的诊断价值是确定的，对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的心肌缺血患者，可通过运动或药物试验获得。其优点是检查安全、方便、无创伤、结果及时、可重复检查，且可行床边检查，但其缺乏TTE、MSSCTCA的直观、形象，易受生理性因素、药物、电解质、冠心病以外的心脏病等诸多因素的影响，故对冠状动脉供血无法做定性、定位诊断。本研究提示ECG诊断冠心病的敏感性与特异性均不高，这与张莉等^[7]报道相似。

TTE是通过二维超声与M型超声联合观察心室壁的向心运动状况来判断其心肌的供血情况。当某一段冠脉供血减少时，相应位置的心肌必然会出现缺血，则将导致这一部位的室壁向心运动出现异常^[8]。秦海凤等^[9]研究报道，冠脉阻断数秒钟心室壁可出现节段性运动异常。节段性室壁运动异常是临床诊断冠心病的主要依据，其严重程度与冠心病的危险程度和预后密切相关^[10]。TTE为CAG的筛选、冠心病的诊断与诊治后疗效评估提供了一种无创、安全、方便、快捷、准确、可重复且直观可靠的方法，具有较高的应用价值^[11-12]。但TTE检查也有一定的局限性与漏诊率。静息状态下轻度甚至中度冠状动脉狭窄不一定表现出室壁运动异常，尤其是对于室壁运动和形态改变不大的心绞痛患者，TTE可能漏诊早期冠心病。夏红梅等^[13]报道，心肌梗死面积小于6%，透壁面积小于20% ~ 30%，则无室壁运动异常，部分小面积或心内膜下的心肌梗死，TTE易漏诊或误诊。TTE对冠心病的主要诊断依据是室壁节段性运动异常，准确评价依靠于心内膜的识别。临床上因胸廓畸形、肥胖、肺气肿等因素使约有20%左右的患者心内膜边界显示不理想^[14-16]，造成心室壁节段性运动异常等评价困难，影响了TTE诊断的准确性。

MSSCTCA是一项非侵入性成熟的显像诊断技术，可显示冠状动脉的狭窄及其严重程度，对冠状动脉近、中段狭窄中、重度狭窄或完全闭塞有较高诊断价值，尤其是在心率较慢的病人以及没有严重钙化的冠脉节段有较高的敏感性。MSSCTCA冠脉造影可以显示冠脉支架的位置、形态，并可以对支架的内径及长度进行评价。相对于传统的冠脉造影，MSSCTCA侵袭性小、耐受性好、无创、安全、患者痛苦小，快捷、经济，有助于避免冠状动脉正常或不需要介入治疗的患者做有创性的CAG检查，满足冠状动脉病变介入治疗筛选的需要，有望作为冠心病患者介入治疗前的筛选工具。MSSCTCA缺点是:心率＞70次/min、心律不齐、心功能衰竭时图像不清楚; 清晰度和准确度不如CAG，冠状动脉细小分支不能充分显示; 对冠脉血流的动态观察不如CAG; 对冠脉支架内再狭窄的评价受限等。

综上所述，三种无创检查方法各有其特点及独特功能，临床医生应根据患者的不同病情选择与结合运用不同的检查方法，以便提高冠心病诊断准确性，以便患者得到及时有效的治疗，减少冠心病的死亡率。