肺癌是现今人类面临的最常见的恶性肿瘤之一，随着工业发展，环境的改变，肺癌的发病率及死亡率急剧上升，已居癌症疾病榜首，对典型肺癌已有大量学术报道，且诊断也比较明确。临床实践中经常碰见一些影像表现不典型的肺癌，难以对病变进行定性诊断，影响治疗方案的及时制定。为此本文收集经细胞学证实且CT征象不典型的肺癌患者15例，进行回顾性分析，总结经验教训，以提高诊断水平，减少误诊。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本文收集我院2007年1月至2013年12月收治的肺癌患者321例，从中筛选出CT征象不典型，且经支气管镜检、手术切除、肺内病变穿刺活检后病理检查、痰细胞检查证实的肺癌15例，其中鳞癌5例，腺癌6例，小细胞肺癌2例，未分化癌2例。男9例，女6例，年龄33 ~ 74岁，平均年龄57岁。临床大多无症状，其中体检发现5例，6例以胸部不适、咳嗽、胸痛、胸闷、偶有血痰及发热就诊，大量咳血1例。

1.2 检查方法

使用HITACHI公司16层螺旋CT机，扫描前对病人进行常规训练。扫描范围从胸廓入口至双侧肋膈角平面，扫描参数: 120 kV，120 mAs准直器宽度16 × 1.25 mm，螺距1.375，重建层厚5 mm，重建间隔5 mm。对比剂采用非离子型造影剂碘海醇(300 mg /ml) 70 ~ 90 ml，流率为3.5 ml /s，经肘静脉团注造影，原始图像分别行冠状位和矢状位重建(层厚5 mm)。HRCT 1.25 mm。

2 结果

15例均行CT平扫，其中11例行增强扫描。部位:左肺上叶2例，下叶3，右肺上叶2例，中叶3例，下叶4例，同时累及右肺中下叶1例。不典型征象:①孤立性结节9例，直径均为3 cm以下，边界清楚8例，其内密度均匀4例，内可见点状及小斑片状钙化灶各1例，小结节边缘条索状影1例; ②浅淡影1例，边界不清楚，其内密度不均匀。③斑片状影2例，周围纤维条索状影1例; 边界模糊1例。④肺叶、肺段密度增高、边界不清1例，大片实变影中可见支气管充气征; ⑤空洞2例，不规则空洞、壁薄，边缘光滑1例。厚壁空洞，其内有液平，空洞周围呈侵润性改变1例。CT增强扫描:均匀强化5例，血管穿过结节1例; 不均匀强化3例; 浅淡影1例呈轻度强化。见图 1 ~ 图 3。

3 讨论

CT、HRCT(包括增强)检查是诊断肺癌主要手段，典型肺癌的CT征象主要包括:空泡征，结节内小灶性透光区，瘤径≤3 cm周围型肺癌多见，高分辨率CT显示率为21.2%^[1]; 支气管征，发生率约33.3%;钙化，沙砾样、分布弥散或偏瘤体一侧的钙化，提示恶性倾向; CT增强可见肺静脉包被征，提示肺癌的机率明显增加; 空洞≥15 mm，多表现为后壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，特别是有壁结节且结节远离肺门侧，为癌性空洞的重要依据; 血管切迹征，肿块的肺门方向局部凹陷，为血管出入肿块所致，为周围型小肺癌的重要征象。肿块边缘分叶征对于周围型小肺癌诊断的特异性为95.2%^[2]，特别是对分叶明显甚至形成较深切迹者更有可能是恶性。毛刺征，病灶边缘短细毛刺几乎为肺癌的特异征象^[3]。胸膜凹陷征、血管周围集束征也为恶性肿瘤征象。根据典型肺癌CT征象进行综合分析，结合增强扫描特征诊断准确率可达71%。

根据本文及相关资料分析，不典型征象主要有孤立性小结节边界光整、结节内钙化灶、结节内密度均匀、上叶及下叶背段浅淡影、肺叶实变、肺炎性改变等，这些征象发生的概率较小，但误诊率极高。极易误诊为肺结核、肺炎、肺脓肿及错构瘤等，给肺癌诊断带来难题。这些不典型征象与肺癌所处病理发展阶段息息相关，不同病理阶段影像表现也存在差异，本文将根据不典型征象发生的病理阶段进行分析，同时与常见良性病灶进行鉴别，希望寻找其征象不同点，提高对不典型征象的肺癌的认识。

早期肺癌的侵润影多为薄片状，其中夹杂着肺泡和含气的支气管等正常肺组织，使其表现为浅淡影，边界较清，特别是位于上叶及下叶背段的病灶，极易误诊为侵润性肺结核。肺结核为渗出、增殖及纤维化瘢痕病灶，渗出性病灶边缘模糊且常多发，增殖及纤维化病灶相对来说密度较高，这些有助于区别早期肺癌与侵润性肺结核病灶; 病灶周围伴条索状致密影，在肺癌与肺结核中均可出现，结核可沿支气管蔓延至肺门，表现为细索条影位于病灶与肺门之间。而周围型肺癌阻塞小的支气管，使病灶胸膜侧出现小阶段性肺炎，肺不张及纤维条索状改变。增强扫描肺结核无强化，肺癌则呈均匀或不均匀强化。本组一例38岁，右肺上叶病灶，CT平扫诊断为肺结核，增强扫描病灶呈均匀轻度强化，诊断为周围型肺癌，术后病理证实。

肺癌以堆集式生长时，边缘光整，其内密度均匀，易误诊为炎性假瘤、结核瘤及错构瘤。炎性假瘤是由某些非特异性炎症吸收不全，慢性化而形成炎性组织机化增生，可形成假包膜，增强扫描炎性假瘤呈明显均匀强化，肺癌的强化不如其明显。结核瘤边缘光滑清楚，内可见点状、斑片状钙化，大多周围有卫星病灶，呈环形强化或不强化，CT增强值变化＜5 HU。错构瘤不是真性肿瘤，而是胚叶的发育异常，起源于肺内正常组织，瘤体有包膜，多呈圆形或椭圆形，主要为软骨、纤维结缔组织及脂肪组织等形成的肿瘤样病变。错构瘤特征性表现肿瘤内见脂肪、钙化，肿瘤内既无脂肪又无钙化时与周围型肺癌难以鉴别，增强扫描无强化或轻度强化。有报道孤立性肺结节的增强值在20 HU ~ 60 HU时，可以作为恶性肿瘤的一个指标^[4]，＞60 HU时，炎症性结节可能性大，＜15 HU时，强烈提示良性结节。少数肉芽肿型结核瘤可呈均匀或不均匀强化，均匀强化时与肺癌鉴别困难。行螺旋CT动态增强扫描，周围型小肺癌、炎性结节、结核瘤及错构瘤在强化形态、强化峰值、时间密度曲线等均有一定特征，对周围型肺癌诊断及鉴别诊断有较大的临床价值^[5]。

肺炎性肺癌是一种炎症型或实变型肺癌的影像学描述形式，更强调炎症样影像学表现^[6-7]，肿瘤细胞沿肺间质、细支气管壁及肺泡壁呈伏壁生长，很少形成肿块，而肺泡间隔等纤维结缔组织支架可增厚，早期诊断比较困难，行动态增强可提高诊断率。病变发生远端支气管壁不规则增厚，僵硬、管腔狭窄时，CT表现为大片侵润阴影内支气管气相，此时行HRCT可显示病变区内支气管狭窄僵硬，进行重建观察可显示支气管树呈枯枝改变诊断较明确，本组一例CT平扫诊断为肺炎，抗炎治疗2周效果不明显，经支气管镜刷片病检确诊。

癌性空洞的形成为癌细胞分化力强生长速度快，瘤体侵润破坏支气管及周围组织，阻塞破坏肿瘤的营养血管，瘤体缺血坏死形成空洞，或瘤体支气管阻塞后继发感染呈脓肿形成空洞。癌性空洞以鳞癌多见，多为偏心型，且多为近肺门侧壁厚，与癌性空洞近肺门侧血供丰富有关，空洞内壁不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，病灶周围血管增多增粗向病灶聚拢(血管集束征)。结核空洞也是由于病灶内组织坏死液化与外界空气相通所形成，可以是不规则厚壁空洞，周围可见较多的索条状影，邻近肺纹理粗乱扭曲，常可见周围有卫星病灶，空洞周围无典型表现时与癌性空洞很相似，难以鉴别。癌性空洞继发感染，则形成癌性肺脓肿。癌性肺脓肿发病过程较缓慢，好发于老年患者，而肺脓肿多有急性发病及咳脓痰史，病程短，多见于青壮年。部分慢性肺脓肿单靠影像表现难与癌性肺脓肿鉴别，需结合临床，痰检可确诊。本组一例癌性肺脓肿，空洞为中心型，空洞边界模糊，抗炎治疗后，空洞壁显示清楚，洞壁不规则，近肺门侧较厚。

常规螺旋CT、HRCT及增强扫描可以对病灶中的细节特征及血供有良好显示，成为鉴别肺部良恶性病变主要影像学方法，HRCT、多层螺旋CT及后处理功能的合理应用，多方位观察病灶内部结构，支气管壁及管腔内改变，同时注意病灶动态变化，鉴别诊断要点，可提高不典型征象肺癌的诊断符合率。随着螺旋CT的更新换代以及一系列图像处理软件的成功研制，多层CT灌注成像技术，可以对肿物中的血流模式进行定量评定，诊断灵敏性高^[8]，PET-CT对肺癌FDG(18F-氟代脱氧葡萄糖)摄取率明显高于正常，且可以进行多方位成像，定位定性诊断具有较高的诊断性。