近年来, 乳腺肿瘤的发病率呈明显上升趋势, 且乳腺癌的发病年龄趋于年轻化, 在我国一些大城市已居女性恶性肿瘤之首[1], 严重危害着女性健康, 乳腺钼靶X射线摄影仍是目前乳腺肿瘤诊断最有效的方法, 钼靶摄影技术在近几年不断发展, 位相对比乳腺摄影系统是近几年X射线摄影诊断技术上的一项新技术, 主要用于对乳腺肿瘤的研究, 特别是对早期肿瘤及普通钼靶X射线摄影不易发现的肿瘤的检出[2], 为不断提高乳腺肿瘤的诊断水平, 本文对我院经手术和病理证实的117例乳腺肿瘤病例PCM征象做回顾性分析。
1 资料与方法 1.1 一般资料2011年12月至2013年11月, 在我院进行PCM X射线摄影中检出并经手术和病理证实的乳腺肿瘤117例, 均为女性, 年龄19~80岁, 平均47岁, 多以乳腺肿块、疼痛或乳头溢液就诊。
1.2 仪器设备及方法日本产Konica Minolta Regius Pureview M型PCM机, Regius Vstage MODEL 190图像读取装置; Drypro Vstage MODEL 793高精度干式激光打印机, Console CS-3处理系统, PCM专用IP35.6 × 43.2 cm (14英寸× 17英寸), 图像记录用胶片SD- PM (Dma × 3.0)。患者均采取双侧乳腺头尾位(CC)和外侧斜位(MLO)进行检查, 必要时加照侧位和局部放大摄影。有乳头溢液者行乳导管造影。
2 结果 2.1 病理结果52例良性肿瘤病理分类为:纤维腺瘤43例, 导管内乳头状瘤4例, 脂肪瘤3例, 肌纤维母细胞瘤2例。65例乳腺癌病理分类为:浸润性导管癌56例, 导管内癌4例, 髓样癌1例, 粘液腺癌1例, 浸润性乳头状癌1例, 导管内乳头状癌2例。
2.2 X射线表现 2.2.1 良性肿瘤的X射线表现 2.2.1.1 纤维腺瘤43例, 单发41例, 多发2例。X射线表现为边缘光整的圆形或椭圆形肿块28例, 占65%;分叶状肿块5例, 占12%, 不规则形10例, 占23%。直径为0.8~6.5 cm, 其中6例伴粗颗粒状、团块状粗大钙化, 占14%, 1例中心及边缘均见粗大钙化, 清晰勾勒出肿瘤的全部轮廓(图 1.1)。13例瘤周有透明晕(图 1.2), 占30%。其中2例分叶状肿块边界欠清者误诊为乳腺癌。
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图 1 乳腺良性肿瘤X射线影像 注:1.左乳晕后圆形肿物, 边缘及内部可见条状及树枝状粗大钙化, 清晰勾勒出肿瘤的轮廓(白箭头); 2.右乳外上圆形肿物, 等密度(白箭头), 周围可见纤细透明晕(黑箭头)。 |
4例, 1例临床有乳头溢液, 为浆液性, 常规钼靶X射线摄片未见异常, 行乳导管造影示管腔内多发小圆形、卵圆形充盈缺损, 病变导管长达2.2 cm; 1例乳头溢血并乳晕后肿块, 常规钼靶X射线摄片示乳晕后卵圆形肿块, 等密度, 边缘清晰, 大小约1.6 cm × 1.2 cm; 1例为卵圆形高密度肿块, 边缘欠清晰, 邻近可见一小簇点状钙化, 另1例为分叶状肿块, 内见点状钙化, 边缘尚清晰, 大小约2.2 cm × 1.4 cm, 此2例误诊为乳腺癌。
2.2.1.3 脂肪瘤3例, X射线均表现为圆形, 卵圆形脂肪密度透亮影, 边界清楚, 周围有纤细而致密包膜, 长径约为3.3~4.9 cm, 较大1例约4.9 cm × 4.9 cm, 周围组织受压移位, 其内可见粗大钙化。
2.2.1.4 肌纤维母细胞瘤2例, X射线均为分叶状肿块, 高密度, 体积较大, 其中1例占满左乳, 约12.0 cm × 6.8 cm, 边界清晰, 周围腺体受压移位。
在上述良性肿瘤中, 误诊为乳腺癌或交界性叶状肿瘤6例, 定性诊断准确率为88%。
2.2.2 乳腺癌的X射线表现表现为肿块56例, 占86%, 其中边缘模糊肿块30例, 占54%, 外形不规则呈分叶状肿块8例(图 2.1), 占14%, 毛刺样肿块15例(图 2.2), 占27%, 圆形肿块3例, 占5%, 透亮环肿块4例。微钙化25例, 占38%, 单纯钙化4例, 肿块伴钙化18例, 占28%, 局灶致密影5例, 占8%, 其中3例合并钙化。合并征象:血运丰富9例, 皮下脂肪层混浊11例, 皮肤增厚16例, 乳头内陷5例, 漏斗征(图 2.2)3例, 腋窝淋巴结增大14例。
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图 2 乳腺癌X射线影像 注:1.局部加压片示右乳外侧分叶状肿块, 边缘清晰(白箭头); 2.右乳晕后高密度肿物, 形态不规则, 边缘呈星芒状(白箭头), 乳头内陷, 可见漏斗征(黑箭头)。 |
3例圆形肿块, 边界清晰, 误诊为纤维腺瘤; 1例局灶致密影, 因为无其他合并征象, 未定性, 需结合超声检查。65例乳腺癌定性诊断准确率为94%。
3 讨论 3.1 X射线位相成像对乳腺肿瘤的诊断价值的优势X射线位相成像, 弥补X射线吸收系数相近的组织间对比度的不足, 将位相对比技术和传统的吸收对比技术组合起来, 获得边缘增强效应, 使乳腺肿瘤的周围组织之间、肿瘤组织内部以及周围正常组织之间的边缘都得到强化勾勒, 为发现更微小的肿瘤及钙化提供可能。Arfelli等利用同步辐射装置作为光源, 对离体乳腺切除标本进行摄影, 发现X射线位相成像对显示乳腺微小钙化, 病变内部细小结构方面优于常规乳腺钼靶摄影[2]。钙化是乳腺病变中一常见的影像学表现, 在良、恶性病变的鉴别中具有重要意义。Gido等对贝壳碎片分别在传统屏片系统、CR及PCM上进行摄影并打印, PCM对碎片形状显示的清晰程度明显高于其他两组图像[3]。宛然等[4]关于乳腺摄影DR系统、PCM系统和CR系统的比较研究表明, DR与PCM系统的成像性能相对较好, 不仅影像质量较高, 而且具有较低的平均腺体剂量(Average glandular dose, AGD)。因为乳腺是X射线敏感组织, 其X射线检查的辐射剂量应该在不降低影像品质的前提下尽可能地减低。
3.2 乳腺肿瘤X射线表现 3.2.1 纤维腺瘤X射线多表现为圆形或椭圆形肿块, 密度均匀, 边缘光滑、锐利, 周围可出现透明晕, 肿瘤密度与腺体相似。大多数纤维腺瘤有粘液变性及囊性退行性改变, 可出现钙化, 钙化形态多种多样, 主要表现为中心或边缘的粗大钙化, 有时整个肿瘤均为钙化密度。本组此征象6例, 占14%。部分病例在钼靶X射线片表现为阴性, 不能与周围腺体有明确分界。
3.2.2 导管内乳头状瘤体积较小时, X射线摄影平片一般无异常表现, 如果瘤体较大或乳导管两端被封闭, 可形成囊肿, 在平片中可观察到乳晕下大导管所在位置显示圆形或卵圆形密度较淡结节影, 边缘光滑。乳管造影是导管内乳头状瘤最理想、最可靠的诊断方法之一, 对于确诊非常有价值, 它可以帮助评估病变性质及范围, 为进一步的治疗提供帮助[5]。乳管造影可见乳腺大导管内充盈缺损, 乳管中断, 远乳头侧乳管不显影或显影较差, 充盈缺损呈杯口状, 边缘光滑、锐利, 有时可见分叶, 乳头端的乳管不同程度扩张等, 多发导管内乳头状瘤造影检查可见中小导管及末梢导管内的多发充盈缺损, 本组1例多发导管内乳头状瘤, 显示此征象。
3.2.3 脂肪瘤X射线表现为圆形、卵圆形脂肪样密度的透亮影, 边界清楚, 透亮影内可见纤维分隔, 周围有纤细而致密包膜, 病灶可大可小, 周围腺体受推压移位, 较具特征性, 本组3例均符合, 体积大者表现更典型。
3.2.4 肌纤维母细胞瘤病变极少见。X射线上只具一般良性肿瘤的特征而无特异性表现。因比较罕见, 故无论临床或X射线上常被误诊, 只有依靠病理检查才能最后确诊[6]。此2例肌纤维母细胞瘤, X射线片示肿物呈分叶状, 边界清, 并缺乏边缘浸润、毛刺及邻近皮肤增厚、乳头回缩、周围结构扭曲等类似乳腺癌的恶性征象, 曾误诊为叶状肿瘤。
3.2.5 乳腺癌肿块是乳腺癌最常见、最基本的X射线征象。约70%的乳腺癌患者在X射线片上能清晰显示肿块影, 本组占86%。肿块的密度在多数情况下比较致密, 比同等大小的良性肿块密度高。肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。癌性肿块的边缘多数可见轻微或明显的毛刺浸润或两者兼有。毛刺征象是由于癌周围有纤维组织增生及肿瘤向四周侵犯、扩展所致。钙化在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位, 本组微钙化显示率为38%, 与相关报道相符[7]。作为乳腺癌的一个主要X射线征象, 它不仅可帮助对乳腺癌的确诊, 而且约有4%~10%的病例, 钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。钙化多表现为细小沙粒状, 常密集成簇, 粗细不均, 浓淡不一, 钙化可位于肿块内外, 也可看不到肿块。有学者提出, 3~5枚/cm2钙化可诊断为可疑癌; Lafontan等指出, 15~ 20枚/cm2可以诊断为恶性钙化[8]。本组单纯钙化4例, 均为导管原位癌, 占6%, 导管原位癌中有90%的病例是由X射线摄片发现的, 仅表现为乳腺内钙化[9]。结构扭曲及局限性致密浸润是乳腺癌相对少见、不典型的表现。结构扭曲是指正常乳腺结构被扭曲但无肿块可见, 包括放射状影和局灶性收缩。当乳腺某一区域的密度异常增高或两侧乳腺比较发现不对称的致密区, 即为局限致密浸润, 本组5例显示此征象, 若合并征象典型, 诊断明确, 否则需结合超声及磁共振等检查手段。合并征象常见为血管丰富、皮肤增厚、乳头内陷, 腋窝淋巴结增大等。
3.3 误诊原因分析 3.3.1 病变本身因素由于病变X射线表现不典型, 乳腺内慢性炎症, 瘢痕等良性病变可导致局部和相邻组织结构改变, 一些良性肿瘤由于肿块组织生长速度不一, 且受邻近结构阻挠而呈分叶状, 本组2例纤维腺瘤与2例导管内乳头状瘤均因此原因而误诊。
3.3.2 罕见病例本组肌纤维母细胞瘤2例, X射线上只具一般良性肿瘤的特征而无特异性表现。其中1例左乳肿物20余年, 近两年明显增大, 占满左乳, 无乳头溢液, 乳头凹陷及皮肤增厚等。因这2个病例肿块体积较大, 呈分叶状而误诊为叶状肿瘤。
3.3.3 医师诊断经验不足2例乳腺癌X射线表现为边界尚清的圆形肿块误诊为纤维腺瘤, 该2例回顾分析, 肿块部分边界与周围腺体组织分界不清, 局部可见少许小毛刺, 结合临床触及质硬、活动欠佳的肿物, 不能排除恶性的可能, 应仔细阅片, 尤其是局部加压后的X射片, 减少误诊率。
3.3.4 乳腺腺体分型致密型乳腺内由于乳腺实质密度较高, 与肿块密度相近, 不能识别。本组1例乳腺癌为致密型乳腺, X射线仅表现为局限致密影, 无伴随征象, 未定性。
综上所述, X射线位相成像在乳腺肿瘤的诊断方面发挥了重要作用, 且经济、方便、快捷, 值得推广应用, 诊断困难时结合临床触诊、穿刺活检、乳导管造影、B超检查或MRI检查, 提高诊断率, 从而减少误诊, 做到早发现, 早诊断, 早治疗, 提高患者的生存率和生活质量。
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